真正的药神是什么？科技与制度
《我不是药神》这部电影刷屏好些日子了，网络上的写手几乎穷尽各个角度来讨论这个电影。总理都就这个电影所映射的现实话题进行批示，可见这部电影所击中的社会痛点。
电影上映后，我是持逃避观影的态度，原因是不想再将悲伤的记忆回味一遍。今年1月我的母亲逝世，在其被医院诊断为肺癌4期以后，至药石无效而辞世的一年半的时间里，我曾面对母亲痛苦、绝望时而心中煎熬和内疚，也因国内正品的靶向药昂贵而托人去印度（孟加拉）带仿制药。——我想许多癌症患者的家属都有我相似的经历。
昨天，别人送了我一张票，想了想还是不要不浪费它，中午抽空在办公室旁边的影院观看。也许是早就被一次次剧透，也许癌症患者亲属经历的一切已比常人更能承受电影的剧烈冲突和表现的伤痛，自始至终我没有被感动。当看到程勇前妻的弟弟曹警官带人来港口搜查走私的印度仿制抗癌药时，黄毛开着小货车充卡而被疾驶而来的重型卡车冲撞而死，我提前离开了影院。
我知道，接下来必定是峰回路转的光明尾巴。
考虑到现实，我能充分理解出品人的这种处理：将群众的怒火引向为富不仁的外国药企，最后政府出面将格列宁列为医保药品。如此皆大欢喜。
但是，电影中那些问题就得到解决了么？总理批示：“癌症等重病患者关于进口‘救命药’买不起、拖不起、买不到等诉求，突出反映了推进解决药品降价保供问题的紧迫性。”“国务院常务会确定的相关措施要抓紧落实，能加快的要尽可能加快。”即使这些得到不折不扣的贯彻落实，进口的治疗癌症的新药零关税，那些问题恐怕还将长期存在，只是程度的差异而已。
一种新药刚出来时，必定价格昂贵，在专利期内，药企要把前期的巨额的研发费用收回，并创造相当的利润后，才可能逐步降低药价。这是市场经济的规则使然，市场经济才是最大的慈善，保护一个人合理合法的“私”，便是最大的“公”。假若药企开发的特效药根本得不到专利保护，被人夺过来充公，以为了更多人的健康与福祉为由，谁都可以仿制。那么耗费巨资进行新药研发的必然血本无归，谁还愿意做这种亏本生意？结果是医药技术没有向前走的激励机制，新药难以开发，更多的病人只能等死。
洪天王的族弟洪仁玕在一百五十年前就认识到专利制度的重要性，他曾设想：
倘有能造如外邦火轮车，一日夜能行七八千里者，准自专其利，限满准他人仿做。若彼愿公于世，亦禀准遵行，免生别弊。
新药出来，必定先由买得起的少数人使用，随着成本的降低，再逐渐由更多人享受得起。而且先利本国百姓，再扩展到他国百姓，对于看重“亲疏尊卑”儒家之秩序的中国人来说，没有什么不好理解的。
《我不是药神》中，众多承担不起每月4万元药费的患者，积聚在外国药企驻沪办事处面前，控诉，抗议，要求降价。这一幕让我想到灾荒年间“吃大户”，饥民采取暴力手段去大户人家抢粮食。
饥民当然值得同情，但自己没饭吃，活不下去并不意味着就有权去抢别人。如果是这样，这个世界乱套了。在日本幕府时期，各藩常常因歉收老百姓没有粮食，有领头人带领饥民去大户人家掠夺粮食活命。但事情平息后，带头人引颈就戮，毫无怨言，而民众将其当做英雄供奉在神社里。这种选择解决了要活命和尊重秩序的关系：为了更多人活下去，去抢粮。但抢粮是挑战社会秩序，必须接受惩罚。
当代自由主义思想家诺齐克指出，不允许某人独占沙漠中惟一的水源，然后以任意高的价格向别人供水。但是， 如果一个人发明了某种致命疾病的治愈方法,，他为此而任意开价， 那仍然是允许的。在前一种情况下，某人垄断了维持生命的重要来源，而这种物资并非是他本人创造的。 而在后一种情况下，新药的发明者要高价钱，并未使他人的状况恶化——因为没有他的发明，患者不过是等死。如果这个发明者阻止别人通过科研开发同一类的新药，这就是违背了自由主义原则，是用暴力造成垄断优势。
我曾经用《西游记》中的两个故事来说明诺齐克这一论断。牛魔王的兄弟如意真仙控制女儿国的稀缺自然资源落胎泉，意外怀孕的人必须用财礼才能换取泉水，这当然是非正义的，孙悟空将其赶跑有正当性。而牛魔王的老婆铁扇公主自己的芭蕉扇，不借给孙悟空去扇灭火焰山的大火，是她的自由，孙悟空不能凭武力抢夺。师徒四人可以寻找别的方法灭火，但铁扇公主不能阻止。
吾友肉唐僧写了一篇《医保才是最大的拎不清——“我不是药神”观后感》，其中主要观点我亦赞成。我想这篇文章并非要否定医保——其实，广义的医保不仅仅限于政府向国民收取医保费用然后普惠性地用在加入医保的全体人员身上，也包括商业保险，两者本质上都是一种众筹。政府主导的医保制度中存在浪费、效率不高，也是事实，不仅仅中国存在。医保只能是兜底式的保障，是一种补偿式的公平制度，有利有弊。
肉唐僧这篇文章中写道：“如果没有格列宁，不论贫富，得了慢粒白血病都会死，那没有人抱怨。但是有了格列宁之后，四万一瓶你吃不起，那么降到5000你吃得起吗？降到200你吃得起吗？200你吃得起了，所以你觉得公平了！如此，你口中所谓的公平，就成了药厂必须以一个你支付得起的价格为你提供产品。那连200也掏不起的人怎么办呢？5块钱也掏不起的人怎么办呢？”
这段话逻辑上没毛病，现实中亦是如此。药品降价或者某种特效药进医保，注定只能是部分人受益，是有关部门经过利弊权衡做出的，所谓的“普惠”不可能包括所有人。先母治疗期间，我们兄弟姐妹就遇到过这个问题。详情可见我的一篇旧文《陪娘抗癌一年半》。
2016年8月，母亲在北京宣武医院诊断为肺癌4期，并通过基因检测确定可以使用靶向药治疗。当时治疗肺癌的靶向药易瑞沙每月需要7200多元（已经是经过一轮降价，两年前需要15000元），我从医院购买了3个月的正版后，不得不再通过朋友从印度带了6个月的量，每月1200元。仿制药服用完了后，易瑞沙进了湖南省的新农合，可以报销近60%，自己只用支付3000来元每个月。这当然是省钱了，于是我们选择了服用医院开出的正版易瑞沙。易瑞沙服用了一年，产生耐药性，需要服用升级版的靶向药泰瑞沙（AZD9291），每个月需要5万多元。这下我只能直接找朋友给我代购孟加拉国的仿制药。我能因此怨恨那些卖高价的药企吗？当然不能，只能感谢他让你有花大价钱买药给母亲治病的机会。我也不觉得买仿制药是天经地义，其实是占正规药厂的便宜。——道理和利益冲突下的选择。
《我不是药神》中的假药贩子张长林对程勇说：“世上只有一种病最难治，穷病。”这话没毛病，很让人感慨。但是“穷”与“富”是相对的，张长林那句话的道理在一种病已经有特效药和医疗手段的前提下才是成立的。譬如用靶向药治肺癌，特别有钱人恐怕根本不在乎一个月是花5千还是5万，他们可以让患者直接到美国去治疗；而对我来说，每个月母亲吃3、4千元的药没什么负担，如果到了5万月一月，我也只能去买仿制药了。可对有些更穷的人来说，每个月3千、2千的药费也是沉重的负担。我同村的一位族叔，比我母亲晚半年诊断为肺癌，还是中期。他听说要做基因检测，即使适用靶向药，有新农合的医保每月自己还得花3000多元。干脆决定不治了，直接回家。
世界上许多疾病是无药可治的，在这种情况下，再有钱也没用。同治帝得了梅毒，他作为清帝国的皇帝，富有四海，却因此英年早逝。如果活在当下，一个莆田游医给他打几针，也能治好。是莆田游医的技术高么？当然不是，而是游医持有治疗梅毒的特效药。这种药不可能诞生在大清那样的土地上。也有人说同治帝是得了天花而亡，而现如今通过接种天花疫苗（种痘），这种病几乎绝迹了。
其实我们稍微回顾一下现代医学史，会发现一个简单的事实：近现代医学几乎所有对人类健康有里程碑意义的医药创新与发明，都发生在欧美诸国。这说明近现代欧美科学昌明，但科学昌明也不是无缘无故的，必定和所在国的制度有莫大的关系。一国之制度是否鼓励创新，是否能保障起码的公平公正，直接决定一国之科技水平。前文所言的“专利保护”就属于制度范畴。
这个话题就不扯远了，以民国初年一个故事结束此文吧。
民国做过行政院长的谭延闿是湖南茶陵人，出自名门，清代进士及第，入翰林院，辛亥革命后不久任湖南督军，成为三湘军政最高长官。他是小妾所生，事生母李太夫人至孝。1912年，李太夫人患病，遍请长沙城内有名的中医诊视，不见丝毫好转。谭延闿的手下提出，太夫人的病如此难治，何不请西牌楼的洋医生试一试？谭延闿抱着死马且作活马医的心理，派人前往请传教士胡美和助手颜福庆到了谭府，经过听诊、量体温、询问病史，二人诊断李太夫人得的大叶性肺炎，并且料到此病上升期已近尾声。于是开了些普通的消炎退烧药，嘱病人静卧多饮水而已。三天后李太夫人病愈。
谭延闿感激不尽，将胡、颜看作恩人，于是和胡美、颜福庆商量在长沙办一所培养现代医生的学校。1913年7月，湖南省府与美国雅礼会签约，决定在长沙创办“湘雅医科专门学校”，湖南省政府支付银元二十万作为开办费，之后每年支付经费五万，并由双方共同购土地七十多亩，建新校舍于北门外麻园岭。这就是后来著名的“湘雅医学院”，培养了众多的名医和科学家。其首届毕业生中有毛晚年特别信任的张孝骞先生，和首次分离出沙眼衣原体却在1958年自杀的汤飞凡先生。