专家：基本医保公私合作制已提上我国的政策议程
点击“蓝字”关注我们
“健康智荟”系列直播课回放
向上滑动阅览
“价值医疗在中国”公益直播课
历史回放
《医疗/医药反垄断执法前瞻》
《民法典对患者、医生医院、医药行业的影响与对策》
《医疗“好差评”模式：医院/医师信用评价与监管》
《卫生技术评估对创新产品的医院/医保/公共卫生准入的影响》
《从医联体到健共体：医疗/医保政策如何协同》
《全人全程的全科医学服务展望》
《国家医保局生物制品带量采购前瞻》
医改脱口秀直播《健康三人行》
历史回放
《医保、医院、医生如何跳出“猫鼠游戏”》
《医疗、医保、医药：患者参与和权益维护》
《医改重点：“保大病”“保小病”还是“保预防”》
《支持社会办医政策如何全面落地》
《保护医疗数据安全、患者个人隐私》
《反商业贿赂，国家医保局医药招采信用评价解读》
《疫情常态化防控与小微企业、普通市民/患者保障》
《后疫情时期：如何扶持基层医疗卫生机构？》
《新时代爱国卫生运动解读》
新冠疫情期间直播课
历史回放
跨界对话（石琦、王晨光、刘庭芳、韩布新）
疫情防控措施分析（曾光）
数字健康新基建解读（刘尚希）
应急审评审批政策（宋瑞霖、宋华琳）
中央医保改革文件解读（何文炯）
城市应急管理洞察（薛澜）
中美英德战疫国际研讨会（流行病学）
中美英德战疫国际研讨会（社会保障）
想观看上述回放的朋友，请联系管理员微信号“gchl1122”（工作时间：9:00-19:00）。
标题
走向公私合作制：
国际基本医保制度改革趋势探析（上篇）
来源
《中国健康保险发展报告（2020）》
（本文仅代表发言专家的个人观点，与“健康智荟”编辑部立场无关。）
主编
阎建军 于莹
摘要
基本医保的公私合作制改革已经提上我国政策议程。本报告以德国、英国、美国作为分析样本，探寻国际基本医保制度改革走向公私合作制的来龙去脉，从历史和逻辑的统一中，得出以下结论：
选择公私合作制是为了兼容基本医保制度改革双目标。公私合作制的核心要素包括三方面：一是强制保险制度或税收筹资制度，二是民营化经办机制，三是公私利益调和机制。
正文
前言
在实现了基本医疗保障（以下简称“基本医保”）全覆盖之后，我国面临着日益严重的医药费用增长压力，基本医保的筹资运行、支付、经办管理、基金监管等重要领域的改革任务日益繁重。2020年2月，中央、最高行政机关发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，强调要持续推进医保治理创新。具体改革思路包括：优化医疗保障公共管理服务，推进医疗保障经办机构法人治理，积极引入社会力量参与经办服务，探索建立共建共治共享的医保治理格局。可以说，基本医保的公私合作制改革已经提上政策议程。
基本医保制度改革是公认的世界性难题。改革之难，根源在于其目标具有多元性，且多元目标难以兼得。基本医保制度改革的主要目标通常有两个，一是扩大医疗保障覆盖面，直至医疗保障全覆盖。二是为人民群众提供高价值的医疗服务，也就是在保持医疗质量不变的条件下，控制医药费用的膨胀；或者在医药费用不增长的条件下，提升医疗质量。第一个目标是为了保证医疗保健的可及性，实现人类“病有所医”的公平梦想；第二个目标是为了提高医疗资源的配置效率，保证基本医保制度的可持续。
在现代社会，资源配置的方式大致有三种，分别是政府、市场、公民社会，前者属于公法领域，后两者属于私法领域。近百年来，各国医改的实践表明，无论哪一种资源配置方式，都无法满足基本医保制度两个目标同时达成的需要。这也导致近百年来，理论界关于基本医疗保障领域应当是政府主导还是私人领域主导的争论不绝于耳。
为了解决基本医保制度改革难题，近百年来，发达国家不断进行基本医保公私合作制改革探索，其经验和教训可资借鉴。
我们选择德国、英国、美国作为分析样本。
⚫ 基本医保公私合作制起源于德国，并在德国百年医改中不断完善。
⚫ 二战后，英国建立了由政府经办管理的全民基本医保制度，这与我国目前的医保制度特征类似，经过20世纪80年代以来的近30年探索，英国于2012年建立了基本医保公私合作制，并不断加以完善。
⚫ 美国在20世纪60年代末形成了“市场机制主办一般人群基本医保、政府机制主办弱势群体基本医保”的二元格局，但是，就基本医保覆盖面而言，市场机制发挥着主导作用。美国基本医保公私合作制改革始于1973年的尼克松医改，到2010年奥巴马医改得以完成。
在基本医疗保障领域，上述大国已不存在纯粹的政府主导或是纯粹的私人领域主导，而是两者有机结合，构建公私合作制，融合公私两种治理方式之长。
基本医保公私合作制起源
及其在德国发展沿革
在19世纪80年代，德国建立了具有本国“社团主义”特色的、面向一部分中低收入阶层的基本医保公私合作制度，其后，强制参保的覆盖面逐渐扩大，直至2007年覆盖全民。20世纪80年代以来，民营化经办机制进一步完善，并构建了公私利益调和机制。
01
基本医保公私合作制起源于德国
德国基本医保公私合作制的建立背景：一是应对快速工业化带来疾病风险的社会化。1870年，德国在世界工业生产中所占的比重已经达到13%，超过老牌资本主义国家法国。因缺少安全防护措施，工伤事故频频发生，面对这种情况，国家必须采取有效措施尽快解决劳工的医疗问题。二是化解社会矛盾，扩大政府的合法基础。1881年11月，德皇威廉一世发布了“社会保险大宪章”，指出“对社会问题的解决，不只是镇压社会民主主义的不法行为，而是力求稳定地、积极地促进工人福利”。
1883年，德国颁布了《疾病社会保险法》，建立了基本医保公私合作制度，成为世界上第一个立法实施社会保障制度的国家。《疾病社会保险法》主要内容包括以下方面：
⚫ 建立了覆盖部分国民的强制保险制度。法律强制产业工人、手工业雇佣人员及其他商贸人员等参加医疗保险；
⚫ 继承了德国“社团主义”传统，法定基本医保由民间社团组织运营。建立了独立于医疗服务提供系统之外的疾病基金会，负责法定基本医保的筹资、管理、支付。疾病基金会运行费用从基本医保基金中提取，接受政府有关部门的监管。基本医保基金通过雇主、雇员共同缴费筹集。
疾病基金会的治理，贯穿民主与制衡的基本精神。分散的权力、层层的监督、自由选择的权利，体现了以参保人为中心。疾病基金会是参保人的代理人。参保人代表和雇主代表通过定期选举参加疾病基金会的会员代表大会、理事会，直接参与疾病基金会的财务、人事等自治管理。会员代表大会是最高权力机构，一般由参保人、雇主分别选派代表组成。会员代表大会主要负责编制预算、制订章程、选举和监督理事会等事务。理事会是疾病基金的日常执行机构，由专业的全职经理人负责日常管理。
02
公私合作制在德国的发展演变
2.1 强制保险扩面
传统上，德国高收入人群可以自愿参加基本医保，也可以自由选择参加疾病基金会主办的医保，或者保险公司主办的商业保险。
2007年生效的《法定医疗保险强化竞争法》建立了全覆盖的强制参保制度，要求所有德国人都必须参加法定医保或商业保险。商业健康保险机构也必须与参保人签订“基本医保合同”，不得拒保。保险公司的基本医保保费不能超过法定医保中雇员缴纳的最高保费。
《法定医疗保险强化竞争法》事实上把商业保险机构纳入法定保险领域之中，扩大了法定保险机构的范围。
2.2 民营化经办机制进一步完善
第一，完善集体谈判和社团自治机制。
传统上，疾病基金会在州范围内组建具有公法主体地位的州联合会。各州疾病基金联合会的任务主要是与当地法定医保医师协会签订集体合同，对向参保人提供的包含医疗服务价格在内的医保给付价格进行约定。疾病基金会负责支付总协议中约定的总报酬，其数额由合同医师提供的需支付报酬的服务总量决定。法定医保医师协会再按照州疾病基金联合会确定的酬金分配标准分配给合同医师。
2004年新的医改法案生效之后，医药卫生体系中现存的各种联合会被合并组成了一个共同的联合会组织——联邦联合委员会。联邦联合委员会中疾病基金会代表和医疗供给方代表人数相同，此外，还有三个独立代表。多边协商确定药品目录、诊疗目录，颁布医疗服务标准，评估医疗服务效果。
2007年生效的医改法案决定成立一个全国性质的疾病基金联合会。2007年医改前，200多个疾病基金会分不同行业组成7个联合会，实行自我管理。医改后，成立一个统一的最高联合会并实施管理，对外代表各疾病基金会，同时要求疾病基金会应适当合并，减少管理成本。
第二，引入竞争机制，给予疾病基金会更多的经营自主权。
1993年，德国《医药卫生结构法》的颁布是德国医药卫生系统的开创性结构变革，这一法案的亮点是引入疾病基金会之间的竞争机制，允许被保险人自由选择疾病基金会，该政策于1996年开始实施。这意味着，德国法定医保体系开始由封闭走向开放，疾病基金会失去了以往的区域性或行业性垄断地位，不得不加入与其他各类疾病基金会的竞争之中。在疾病基金会负债严重到无法继续经营的情况下，允许其按照《破产法》申请破产或与其他疾病基金会合并；而当账面盈余时，疾病基金会则应通过适当方式返还盈利给其成员。
1997年的医疗改革，开始增加医院、医生等医疗服务提供者和疾病基金会个别谈判签约医疗合同的可能性，逐渐减少由疾病基金联合会和医师协会签署的集体合同。2007年生效的《法定健康保险强化竞争法》允许疾病基金会与医疗服务提供者签订不同类型的服务合同，允许疾病基金会提供不同的收费方案，允许其退还保险费以吸引投保人。
根据上述法律，德国政府自2009年起，设立一个国家层面的“中央卫生基金”，由其统一制定全国范围内的法定健康保险费率，增强各疾病基金会之间的统筹共济性。中央卫生基金的建立，可能产生如下效应：一是增加健康保险基金的透明性；二是加强风险平衡机制的执行能力；三是通过增加税收筹划，扩展了健康保险资金池，提高了互助性；四是促进了疾病基金会之间围绕医疗服务管理的竞争。
“以发病率为基础的风险平衡机制”与“中央卫生基金”同时启动。“以发病率为基础的风险平衡机制”削弱了疾病基金会进行风险选择的激励。
2.3 公私利益调和机制
公与私的利益冲突是公私合作制难以避免的矛盾。基本医保公私合作制中的“强制保险”与“民营化经办”能否有机结合，取决于能否对公与私的利益冲突进行调和。目前，在德国，强制保险制度对投保人执行社群定价，是为了实现健康人群和患病人群之间的互助，以利于基本医保的全覆盖。但是，当强制要求保险机构对投保人执行社群定价时，部分保险机构可能因为吸收患病人群过多而出现亏损，因此需要在基本医保基金内部进行风险调剂，建立风险平衡机制，在基本医保基金内部对保险机构执行按疾病因子调整后的风险保费。
德国的风险平衡机制又称风险调整系统（RSA），是在1993年的医疗改革法案中推出的，由德国联邦保险局负责实施。所有的疾病基金会都必须加入风险调整系统。
在德国，风险调整系统（RSA）可以被视为基本医保市场上最大的再分配机制。RSA的预算逐年增加，1996年只有105亿欧元，到了2006年增长到约170亿欧元。作为公私利益调和机制，德国的风险调整系统（RSA）经历了逐渐完善的发展过程：
⚫ 在1993年的原始设计中，RSA只考虑了年龄、性别、既往患病赔付以及丧失工作能力这几个风险因素。德国的风险平衡机制要求所有的疾病基金会按相同的保险费率向其参保会员征收保费，并向参保人员提供统一的医疗服务。各疾病基金会在风险平衡机制的安排下，接受风险补偿，或者上缴超过医保支出的盈余。
⚫ 从2002年开始，一种新的风险池开始作为RSA的补充。该风险池部分地平衡昂贵治疗病例的财务负担。财政基金中大约8亿欧元被转移到这个新的风险池中。
⚫ 从2003年开始，登记在案的慢性病患者的结构化治疗方案（DMP）被纳入考虑范围。
2009年开始实施的德国医改法案，为了减少疾病基金会进行风险选择的动机，开始实施以发病率为基础的风险平衡机制，联邦保险局的模型将参保人分类为152个风险组，包括40个年龄与性别组、6个收入组、106个疾病组，上述的疾病组基于对80个慢性病的分类，包括艾滋病、糖尿病、乳腺癌、骨质疏松症等，某些病况给予严重程度进行了细分。分类模型将参保人归类到发病群组中。中央卫生基金将给予每个健康保险计划按参保人的人头统一支付的补偿，再加上来自新的风险平衡机制的附加费。通过平衡基金的补贴，减轻医保机构因年老、大病、慢性病人多而在竞争中的弱势。
“健康智荟”系列直播课回放
向上滑动阅览
“价值医疗在中国”公益直播课
历史回放
《医疗/医药反垄断执法前瞻》
《民法典对患者、医生医院、医药行业的影响与对策》
《医疗“好差评”模式：医院/医师信用评价与监管》
《卫生技术评估对创新产品的医院/医保/公共卫生准入的影响》
《从医联体到健共体：医疗/医保政策如何协同》
《全人全程的全科医学服务展望》
《国家医保局生物制品带量采购前瞻》
医改脱口秀直播《健康三人行》
历史回放
《医保、医院、医生如何跳出“猫鼠游戏”》
《医疗、医保、医药：患者参与和权益维护》
《医改重点：“保大病”“保小病”还是“保预防”》
《支持社会办医政策如何全面落地》
《保护医疗数据安全、患者个人隐私》
《反商业贿赂，国家医保局医药招采信用评价解读》
《疫情常态化防控与小微企业、普通市民/患者保障》
《后疫情时期：如何扶持基层医疗卫生机构？》
《新时代爱国卫生运动解读》
新冠疫情期间直播课
历史回放
跨界对话（石琦、王晨光、刘庭芳、韩布新）
疫情防控措施分析（曾光）
数字健康新基建解读（刘尚希）
应急审评审批政策（宋瑞霖、宋华琳）
中央医保改革文件解读（何文炯）
城市应急管理洞察（薛澜）
中美英德战疫国际研讨会（流行病学）
中美英德战疫国际研讨会（社会保障）
（本文仅代表发言专家的个人观点，与“健康智荟”编辑部立场无关。）
想观看上述回放的朋友，请联系管理员微信号“gchl1122”（工作时间：9:00-19:00）。
梁嘉琳 | 责任编辑
许思晨 | 视觉设计
学术交流
梁老师 23317472@qq.com（邮箱）
授权转载
许同学 xsc1053715902（微信号）
联系研究成果团队
本文作者团队
加入读者社群
请长按扫码
点亮“在看”，与更多人分享你的看法