基层干部心声：当前医保政策6大问题待解决
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标题
当前医保政策制定中有6个问题有待商榷
来源
“老徐评医”公众号
（本文仅代表发言专家的个人观点，与“健康智荟”编辑部立场无关。）
作者
徐毓才
思维导图
（本文略有删改。本文仅代表作者个人意见，不代表作者所供职单位，且与“健康智荟”学术思想平台的官方立场无关。）
正文
2020年12月28日国家医保局、人社部印发《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2020年）》（医保发〔2020〕53号）决定自2021年3月1日起正式执行《2020年药品目录》。
2021年1月8日，国家医疗保障局以局长令发布《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》。
一个医保药品目录、两个暂行办法得到了诸多媒体和专家好评。
然而，就在国家医保局实施国家带量集采等一系列改革大动作的同时，国家卫健委则接连不断在发着另一类文件。
2020年6月29日，印发关于开展“公立医疗机构经济管理年”活动的通知（国卫财务函〔2020〕262号），计划以“规范管理、提质增效、强化监管”为主题，以“坚持主管责任与属地责任相结合、问题导向与结果导向相结合、业务管理与经济管理相结合、规范管理与提质增效相结合、改革创新与长效机制相结合”为原则开展为期一年的经济管理年活动，目的是促进发展模式由规模扩张型向质量效益型转变、管理模式从粗放式向精细化转变。
2020年12月25日，印发关于加强公立医院运营管理的指导意见（国卫财务发〔2020〕27号）直面“经济运行压力逐渐加大”。
2021年1月6日，印发关于印发公立医院全面预算管理制度实施办法的通知（国卫财务发〔2020〕30号），要求严格预算管理、强化预算约束，规范公立医院经济运行，提高资金使用和资源利用效率。
同日，印发关于印发公立医院内部控制管理办法的通知（国卫财务发〔2020〕31号），提出有效防范和管控内部运营风险，建立健全科学有效的内部制约机制。
这一系列关于经济运营方面的政策紧锣密鼓的出台似乎传递出一个强烈的信号，就是公立医院经济运营压力不断加大。
而最近曝出一些公立医院拖欠员工工资事件，也佐证了公立医院在疫情和医保政策的压力下运营出了问题。
那么当前医保政策制定与执行过程中，有哪些方面的问题，可能给医院造成巨大压力呢？笔者认为以下六个有待商榷——
01
药品耗材砍价不能强调“灵魂”
药价耗材价格高，医保很难保障大家更多用药需求，但价格也不能一味降低，如果企业方面得不到必要的利润，可能会不愿意开发新药。因为新药研制不仅周期长，投入大，还不一定能成功。所以砍药价砍的只是水分和虚高空间，是不是吉利数更不重要，能满足三个条件才是关键：一是让患者用药更实惠，二是让医保基金能负担，三是让药企发展有空间。只有用药福利和制药动力双双在线，才是共赢。
02
过度限制基层用药不利于分级诊疗
建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措。实施分级诊疗的目标任务是：“到2020年，分级诊疗服务能力全面提升，保障机制逐步健全，布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系基本构建，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度。”
分级诊疗的关键是大力提高基层医疗卫生服务能力。提高基层医疗服务能力，没有药肯定不行，因此，政策要求合理确定基层医疗卫生机构配备使用药品品种和数量，加强二级以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接，满足患者需求。
但实际上，越来越强势的医保在用药目录制定过程中，对基层限制太多。大量药物明确规定“限二级以上医院使用”或“限副主任医师以上使用”或“限某某疾病使用”，而基层又无法对疾病做出明确具体的诊断，即使高度可疑但又无法给出“诊断依据”，而缺乏诊断依据用药极易被医保部门认定为“不合理用药”，甚至遭到严苛处罚。
03
制定政策要协商
中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》规定，医保支付是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制。基本医疗保险协议要通过医药机构定点申请、专业评估和协商谈判程序，而不能是医保一家说了算的“霸王条款”。医保支付要完善医保基金总额预算办法，健全医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，促进医疗机构集体协商，科学制定总额预算，与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩。
我国《基本医疗卫生与健康促进法》第八十四条规定，国家建立健全基本医疗保险经办机构与协议定点医疗卫生机构之间的协商谈判机制，科学合理确定基本医疗保险基金支付标准和支付方式，引导医疗卫生机构合理诊疗，促进患者有序流动，提高基本医疗保险基金使用效益。
上述法律第八十五条规定，基本医疗保险基金支付范围由最高行政机关医疗保障主管部门组织制定，并应当听取最高行政机关卫生健康主管部门、中医药主管部门、药品监督管理部门、财政部门等的意见。国务院医疗保障主管部门应当对纳入支付范围的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准等组织开展循证医学和经济性评价，并应当听取国务院卫生健康主管部门、中医药主管部门、药品监督管理部门、财政部门等有关方面的意见。
同样的道理，地方医疗保障部门制定基本医疗保险基金支付政策也应该听取相关部门的意见，不能闭门造车，独断专行。
04
按病种付费二三级医院应同病种同标准
这里几张截图是某地刚刚执行的2021年按病种付费的病种费用限额标准。
同样一个“脑梗死”，采取“静脉溶栓治疗”，三级医院限额7500元，二级医院4000元；同一个冠状动脉造影术，三级医院限额为7000元，二级医院5300元；经皮冠状动脉支架植入三级医院限额21000元，二级医院14000元。不知道这些费用限额标准是怎么来的？为什么二级与三级医院差距这么大？即使医保支付是三级医院60%二级医院70%，这种费用限额导向的结果仍然是医保多花钱，病人多出钱。
2020年10月19日，国家医疗保障局办公室印发的区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案（医保办发〔2020〕45号）明确指出，试点城市开展病种费用测算，分类汇总病种及费用数据，根据各病种平均费用等因素计算分值。试行分值浮动机制，引入医疗机构等级系数，区分不同级别医疗机构分值，并动态调整。对适合基层医疗机构诊治且基层具备诊治能力的病种，制定的病种分值标准在不同等级医疗机构应保持一致。
按病种付费病种分值可以“引入医疗机构等级系数”，但对于“基层具备诊治能力的病种，制定的病种分值标准在不同等级医疗机构应保持一致”——这是一条基本原则，有利于引导病人流向基层，而一些地方在制定不同级别付费标准时，无视这一原则规定，显然不符合按病种付费规则。
05
飞检应着眼于规范医疗服务行为和依法打击骗保
在基层的医保飞行检查过程中，很多检查者以自己似懂非懂的专业直接认定医疗服务行为不规范，包括不合理用药、不合理检查等，进而将之判定为违规，并进行严厉的处罚。有的地方动辄几十万几百万，使得飞行检查变成了罚款，令医疗机构深恶痛绝。
06
省钱不应是医保追求的目标
按照《深化党和国家机构改革方案》，医疗保险制度对于保障人民群众就医需求、减轻医药费用负担、提高健康水平有着重要作用。为完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，更好保障病有所医，才组建国家医疗保障局。
医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。
医疗保障改革的指导思想是坚持以人民健康为中心，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，通过统一制度、完善政策、健全机制、提升服务，增强医疗保障的公平性、协调性，发挥医保基金战略性购买作用，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，促进健康中国战略实施，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。
这些规定，对于医保局的职责使命、医保的职责使命、医保改革的指导思想都说的很清楚了，但一些地方的医保部门似乎在具体工作中似乎并没有搞清楚。在制定医保报销方案时，将主要目标确定为省钱省钱，似乎结余越多成绩越大，在一定程度上损害了群众利益。
结语
期待地方的医保政策的制定和执行能更合理。用药目录对基层少些限制，落实基层用药与二三级医院衔接；制定医保政策少些闭门造车，真正落实与定点医院集体协商，听取有关部门意见；医保的职责是为了管好钱，让医疗机构用好钱，收支平衡略有结余，而不是多多省钱；让患者看病更实惠、医保基金可持续、医药企业发展有空间、医疗机构可运转才是医保基金管理的真谛。
（本文略有删改。本文仅代表作者个人意见，不代表作者所供职单位，且与“健康智荟”学术思想平台的官方立场无关。）
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梁嘉琳 | 责任编辑
许思晨 | 视觉设计
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