国家授予三明医改推广基地，改革如何走出“兴亡周期律”？
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《医疗、医保、医药：患者参与和权益维护》
《医改重点：“保大病”“保小病”还是“保预防”》
《支持社会办医政策如何全面落地》
《保护医疗数据安全、患者个人隐私》
《反商业贿赂，国家医保局医药招采信用评价解读》
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标题
国家授予三明医改推广基地，
改革如何走出“兴亡周期律”？
来源
《通向健康中国之路：三明与深圳经验》
（本文仅代表发言专家的个人观点，与“健康智荟”编辑部立场无关。）
《三明市公立医院改革
试点经验如何得到扩散？》
出版方
社会科学文献出版社
作者
王春晓 岳经纶
摘要
2月10日，国务院医改领导小组秘书处印发文件，根据《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验的通知》，认定福建省三明市为全国深化医药卫生体制改革经验推广基地。文件要求，各地要认真学习福建省和三明市的改革勇气和担当精神，积极借鉴其改革经验，因地制宜、创造性地持续深化重点领域和关键环节改革，以钉钉子精神抓好任务落实，推动医改走深走实、再上新台阶。
继2019年之后，预计三明医改又将掀起新一轮考察、调研、培训潮。文件同时要求，福建省三明市医改领导小组要充分发挥基地的平台作用，采取多种方式宣传解读医改政策、传授实践经验，推动改革经验在全国落地生根。站在新的起点上，持续深化体制机制改革，创造更多可复制可推广的制度创新成果。
在回答“三明医改因何而生”、“三明医改与深圳医改有何异同”，本编辑部将继续摘编连载《通向健康中国之路：三明与深圳经验》一书，试图回答以下问题：
● 为什么三明这个没有被国家定为公立医院改革试点的城市能率先进行综合医改？
● 为什么三明的医改经验最先被财政部关注，并在全国扩散？
● 什么因素推动了三明医改的扩散？
● 三明医改经验的扩散案例可以为分析思考中国的社会政策扩散提供什么样的启示？
正如该书所言“个别官员的创新精神和能力是政策试验成功的关键，‘字长模式’‘神木模式’等未能很好地扩散开来……往往‘昙花一现’，随着主政者的离去而衰败。”如何打破改革的“兴亡周期率”，是今天面对医改扩散期、攻坚期迫切需要回答的问题。
历史链接
（1）三明&深圳：被中央要求全国推广，有哪些玄机？
思维导图
正文
目前，大多数研究文献对中国政策扩散的原因与机制进行梳理，丰富了对政策扩散实践的认识。不过，现有文献也存在三个缺陷：
● 目前的文献偏向从水平层面的府际关系研究政策扩散，特别是基于社会学习的近邻扩散模式。虽然有些文献从纵向关系进行研究，但较多也是关注自上而下的扩散，对自下而上的扩散机制还缺乏足够的研究。
● 对中国情境下政策创新与扩散的经验研究还需进一步丰富，理论分析也需要进一步提炼。尤其是对包括卫生政策在内的社会政策的扩散机制，还需要更多、更系统的学术关注。
● 对中国社会政策扩散的实证案例研究还需要强化。受制于政策透明度，第一手的研究资料不多，研究者也往往难以深入政府“内部”细致考察政策创新与扩散的实际过程。
政策创新背景
三明市地处福建省腹地的西北部山区。该市经济总量、地方财政收入，排名均处于福建省中等靠后。2018年末，全市常住人口258.0万人，地区生产总值2353.72亿元，居全省9地市的第6位。
由于台海关系，中华人民共和国成立后，三明市被建设为福建的工业基地，但在改革开放后，这个工业基地逐渐衰落，退休人员财政供养的压力巨大。三明市城镇职工赡养比由2011年的2.06:1下降到2018年的1.51:1，并保持继续下降的趋势，远远低于福建省确定的赡养比风险线2.5:1。
2009年，三明的职工医保基金已经开始收不抵支。在全民医保的政策宣传刺激下，医疗服务需求被不断放大，医疗费用快速增长，到2011年形成了7000多万元的巨大缺口，医保基金随时可能崩盘。差不多同期，三明市先后有8个医院院长被查出涉及严重的药品腐败。
一方面是捉襟见肘的财政困难，一方面是医疗腐败频发引发的民怨，可以说，现实恶劣处境迫使改革者“无路可退”，必须尽快找出办法，用非常紧张的“存量”资源来遏制不断恶化的局面，为未来的发展争取时间。在这种复杂的背景下，原本不是公立医院改革试点城市的三明却拿出了“红军不怕远征难，万水千山只等闲”的勇气和魄力，开始“自带干粮搞改革”“动真格”“不走过场”。
2011年底，刚刚调回三明的副市长詹积富主动要求分管医改。他不仅担任医改领导小组组长，而且得到充分授权，分管与医改相关的医疗保障、卫生、药品行业。2012年2月26日，三明市召开关于努力降低医疗成本、提高“三险”资金运行使用效率的专题会议，明确了“三医联动”的改革途径，按照“政府——医药——医保——医疗”顺序强势推进。此次会议被视为三明医改的起点。
在政府方面，将卫生政策制定主体调整为市医改领导小组。试点4年多以来，除了1个文件按照规定以市委市政府名义发布，其他涉及医改的100多个政策性文件都以医改领导小组名义签发。领导小组办公室设置在原市卫生计生委，市里专门为此增配了3个科级职数。
政策执行则集中在医疗保险管理机构。将城镇职工医保、城镇居民医保、新农合三类医保经办机构整合在市医疗保障基金管理中心，市、县实现垂直管理，具体承担药品限价采购与结算、基金管理、医疗行为监管、医疗服务价格调整等职能。
后来，三明市又成立了医疗保障管理局，与市财政局合署办公，负责统筹决策、研究部署市医药卫生体制改革工作，制定医保政策，并对实施政策情况进行监督管理。
这些措施直接撼动了政府内部原有的权力架构，改变了政府部门既有的权力格局。
在医药方面，所有二级以上公立医院实行药品零差率销售，减少的收入主要由财政、调整医疗服务价格来补偿。将省药品集中采购中标药品目录的129种辅助性、营养性且历史上疑似产生过高额回扣的药品品规，列入重点跟踪监控对象。改革规范药品和耗材采购机制，挤出流通环节的水分和腐败。严格实行“一品两规”“两票制”“药品采购院长负责制”，允许“三次议价”。
在医保方面，将城镇居民医保、新农合整合为“城乡居民医保”，实行市级统筹，参保范围、缴费标准、待遇水平、基金管理、经办服务、信息管理“六统一”；城镇职工医保、城乡居民医保在用药目录、诊疗目录、服务标准“三统一”。建立市医保基金管理中心与医院、药品耗材供应商的谈判机制，实行医保基准价格制度、阶梯式差别化报销政策。实行单病种付费（中医、西医同价）改革，建立动态调整机制。
在医疗方面，实行院长年薪制，由财政全额负担，建立六大类40项的院长考核评价体系。实行全员目标年薪制，对各类医务人员按照级别、岗位，实行不同等级年薪，年薪与岗位工作量、医德医风、社会评议挂钩，不与药品、检查、耗材等收入挂钩。先后发布5个文件调整医疗服务价格，总共调整了4000多项服务价格。建立医药、医疗、医保信息公开透明机制、“健康三明”网络服务监管平台。
三明经验首先在福建省内得到扩散。2015年，从“腾笼换鸟”到实行医务人员年薪制，从“三保合一”到成立省医疗保障管理委员会，福建省这一改革路径中的三明经验清晰可见，可以说基本上是复制了三明经验。
2015年2月出台的《福建省深化医药卫生体制改革综合试点方案》明确提出：“各地可借鉴三明经验，试行公立医院院长目标年薪制，合理核定年薪水平，并可由财政全额负担……”。
实际上，不仅在推行院长目标年薪制上如此，福建省还参照三明做法创建了“三个一”办医领导体制，实现全省全覆盖：
● 一个领导小组，负责医改决策部署，由省委书记亲自担任省医改领导小组组长，承担领导改革的第一责任、政府的办医责任；
● 一个领导分管“三医”，即将卫生健康、医疗保障、药品流通等工作由一位省领导统一分管，负责医改具体策划，加强对医改工作的统筹协调；
● 一个组织机构，即公立医院管理委员会，作为实施公立医院改革的具体平台。
福建省成立省医疗保障管理委员会，下设办公室，挂靠省财政厅，相对独立运作。省医改办一位同志认为：“这个医保办某种程度上弥补了以往医改办作为议事协调机构，想履行却无法履行医改政策决策的职责。”
2017年3月前，全省其他8个地市都效仿三明，陆续成立了医疗保障管理局。访谈中，原福建省卫生计生委体制改革处处长张福弟对此并不讳言：“我们是在充分借鉴三明经验的基础上，制定、出台省里的政策。比如，三医联动、治药为先，从挤压药品虚高水分入手，全面启动公立医院综合改革。以院长年薪制为突破口，推进医院管理制度改革。突出强基层，扎实有序推进分级诊疗制度的建立。这些方面，三明都给全省积累了丰富的经验。”
三明经验为何突然发力扩散开来？这离不开时任福建省委书记尤权的关注，他曾多次作出指示，希望三明市坚持到底。
（1）省级政府常常是自下而上吸收辐射公共政策扩散模式的首创主体。早在2003年，尤权就担任了国家电力电信民航体制改革领导小组副组长，非常清楚改革中各个利益集团的角逐套路。
（2）通过干部交流推广某些区域性成功经验也是中国政策扩散的一种方式。尤权和詹积富有一项相似的从政履历：从上级政府到下级政府任职，并掌握实权。上级政府的工作历练使他们都非常熟悉医改相关领域存在的问题和困难。所以，当在下级政府担任要职时，他们可以见招拆招。
（3）地方主管不可能将全部精力放在医改上，省级层面的事务更为复杂的，需要有具体的操盘手。
● 詹积富没有被调往福建省原卫生计生委，也没有主政福建医改办，而是担任省医疗保障管理委员会掌握实权的第一副主任兼医保办主任。
● 三明市财政局副局长、市医改办常务副主任张煊华调任省医保办。
● 曾任省人社厅副厅长、省发改委副主任、省医改办主任的赖诗卿挂职国务院医改办正司级监察专员。
（4）为保证医改政策的延续性，可适当突破干部任期、任职身份等惯例。（本句为“健康智荟”编辑部添加——编者注）因为年龄原因，福建省原分管医改的副省长李红转岗为省政协副主席之后，仍然兼任省医改领导小组副组长，继续分管医改工作。
三明经验：
在国务院支持下的全国扩散
2009年启动的新医改设定了到2020年需要实现的政策目标。由于新医改整体推进成效不彰，加上目标实现的期限日益逼近，中央最高决策层有迫切的政策创新与扩散的需要。
由于中央各部委当时在医改问题上暂时无法达成共识，医改的顶层设计受阻，中央决策层非常需要来自地方的创新主动性。因此，中央确定了不少医改试点城市，期待它们尽快出经验、出模式，但是试点城市当时大多并没有拿出像样的经验。
三明经验的扩散发生在中央政府急需地方政策创新的特定情境下，而且是由财政部而非原国家卫生计生委或国家人社部起到了最重要的推动作用。
从2015年底开始，由原国务院医改办在三明市分期分批对各省（区、市）医改相关部门负责人、试点城市相关部门负责人，以及试点省所有省级医院、试点城市二级及以上公立医院、全国所有县级公立医院院长等进行集中培训。除国家部委专家外，讲师大都是詹积富和他的医改团队。
如此高规格、大规模的培训意味着三明试点经验已经得到中央高层认可：
● 2016年3月印发的《国务院批转国家发展改革委关于2016年深化经济体制改革重点工作意见的通知》明确表述：“在部分综合医改试点省推广福建省三明市医改做法和经验。”
● 原国务院医改办在《关于请修改完善综合医改试点工作方案的函》中以三明试点经验为原型，上升为10道必答题的形式，明确要求试点省必须完成改革任务。
● 2016年4月，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》，要求：“总结完善福建三明改革经验，并在安徽、福建等综合医改试点省份推广。”
● 2016年8月20日，在新中国历史上政治局全部常委出席的最高规格的全国卫生与健康大会上，三明市代表是8个在会上发言的代表之一。
● 2016年11月8日，中央办公厅、国务院办公厅转发了《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》，核心内容就是推广来自三明等各地医改试点中总结出来的“8个方面、24条经验”。
● 2017年2月9日，国务院办公厅《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》正式印发，推行药品购销“两票制”，重点整顿药品流通秩序，改革完善流通体制。
● 2017年3月24日，最高领导人主持召开中央深改组第三十三次会议，专门听取了时任福建省委书记尤权关于推进医改落实情况的汇报。
当三明试点得到中央肯定并自上而下推广时，政策扩散就进入了“纵向推进”模式，不同程度的强制性是其重要特征。各省份纷纷有选择性地修改、出台了卫生政策：
● 领导管理体制方面：11个试点省份均由省委书记或省长亲自担任医改领导小组组长，不少非试点省份也开始参照执行。截至2016年底，有21个省份采用了上述做法。
● 医保管理体制方面：甘肃庆阳市成立了城乡居民健康保障局。湖南省筹划将三保的经办机构合并为相对独立的医保基金管理中心。辽宁锦州也在准备成立锦州市医疗保障管理局，并负责市医改领导小组日常工作。2018年5月31日，国家医疗保障局正式挂牌成立，成为三明经验升级为国家模式的最直接例证。之后，三明医保机构整合经验在全国全面推广。
● 药品供应保障方面：河北省6个试点城市，珠海、玉溪、宁波、乌海、太原、鄂尔多斯等12市、河北省28个示范县分别与三明市签署了第三次药品（三明联盟）联合限价谈判采购协议。陕西、河北、辽宁、新疆、西藏、宁夏、山西等推行了“两票制”。
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梁嘉琳 | 责任编辑
张若菡 | 视觉设计
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