部分卫生技术无效或有害，借鉴发达国家，我国如何剔除？
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标题
部分卫生技术无效或有害，
借鉴发达国家，我国如何剔除？
原标题
低价值卫生技术的遴选：
国际经验与启示
来源
《卫生政策研究进展》
2020年第7期
（本文仅代表发言专家的个人观点，与“健康智荟”编辑部立场无关。）
作者
孙辉 金春林 谢春艳等
思维导图
摘要
文章通过文献复习，系统总结了英国、西班牙、加拿大、澳大利亚等国家开展低价值卫生技术遴选的经验，重点归纳了各国对于低价值卫生技术遴选的一般途径以及参考标准，为促进我国卫生技术的使用、支付管理提供参考。
正文
世界卫生组织（World Health Organization，WHO）2010年《世界卫生统计报告》指出：医疗技术不合理使用普遍，48%的技术临床效果不明确，3%的技术无效甚至有害，8%的技术疗效与损害相当，22%的技术可能有效，5%的技术无效，只有13%的技术有效。由此可见，卫生技术在使用过程中被过度使用、使用不足或滥用等问题较为突出。
国家卫生健康委员会2018年发布的《医疗技术临床应用管理办法》指出，对于医疗技术临床应用不再强调“分级分类”管理，而是建立“负面清单管理制度”。建立负面清单管理制度的重点之一就是识别技术临床应用的安全性、有效性，遴选安全性低、有效性低或不确切的低价值卫生技术进入负面清单。因此，遴选低价值卫生技术具有重要意义。从卫生系统的角度来看：遴选低价值的卫生技术一方面可以提高技术使用效率，确保向人群提供安全、有效、可靠的技术；另一方面可以不断完善医保支付目录，保障人群健康。本文梳理英国、西班牙、加拿大、澳大利亚等4个国家开展低价值卫生技术遴选的有关进展与经验，旨在为促进我国卫生技术的使用、支付管理提供参考。
01
4个国家低价值卫生技术遴选实践
通过梳理英国、西班牙、加拿大、澳大利亚等国家开展低价值卫生技术遴选的经验发现，各国从21世纪初纷纷开展了低价值卫生技术遴选的相关活动。其中西班牙发布了的针对低价值技术遴选、确定优先次序和评估方法学的指南；英国国家卫生与临床技术优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）启动了“Do Not Do”建议数据库，纳入了已提出的低价值卫生技术建议“不做”的清单；加拿大对于低价值卫生技术的遴选活动具有鲜明的地区性特征，各省通过制定自己的方案，遴选低价值技术：澳大利亚在政府资金支持下，开展医疗保险计划中列出的低价值技术遴选。
各国对于低价值技术遴选的参考标准方面，技术的安全性、有效性、成本效益、疾病负担等为最受关注的要素，其他要素还包括专家对于技术价值的意见、替代技术的价值等。低价值技术遴选的一般途径包括咨询专家、文献查阅、数据分析识别等。
1.1 英国
自2006年以来，英国卫生部正式授权英国国家卫生与临床技术优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）实施低价值技术遴选计划。结果发现，如果停止这些低价值措施，将为英国卫生部节省100多万英傍。随后，NICE启动了“Do Not Do”数据库，该数据库纳入了2007年以来提出的所有低价值技术建议“不做”的清单。同时，NICE还与英国Cochrane中心合作，对最新发表的Cochrane综述进行了总结，遴选不应使用或不推荐干预措施。
尽管英国已经开展了针对低价值技术遴选的活动，然而，在国家层面上，NICE迄今尚未公布一个全面的遴选框架。可以借鉴的是，NICE参考Cochrane数据库中已发表的对于低价值技术的文献，用于确定遴选的相关主题。此外，NICE倡议，遴选并评估的技术有如下几个特征：（1）具有显著整体预算影响的技术；（2）存在疗效好、具有成本—效果且尚未充分得到应用的可替代技术；（3）影响病人安全的技术；（4）对弱势群体可能产生影响的技术；（5）技术收益和技术风险较为接近的技术。
1.2 西班牙
从2007年开始，西班牙巴斯克卫生技术评估中心（Os·teba）和加利西亚卫生技术评估中心（Avalia-T）两家区域HTA机构分别发起对可能是低价值的卫生技术进行遴选、确定优先排序和评估的项目。Avalia-T发布了一份关于确定低价值卫生技术遴选、确定优先次序和评估方法学指南，指南中推荐了低价值技术遴选步骤（见图1）。
为了确定低价值卫生技术遴选的优先顺序，Avalia-T机构领导开发了网络版PriTec工具。该工具可以对多达50种技术进行比较，并生成用于评估目的的优先级报告。工具将优先级标准分为3类；（1）技术对使用人群的影响，侧重疾病的频率、疾病负担、使用低价值技术的频率和患者的偏好；（2）技术的风险影响，侧重技术的安全性、有效性；（3）技术的成本以及其他影响。Avalia-T还提出了基于医学文献的直接咨询、新兴技术数据库咨询、咨询HTA机构发表的系统评价，来遴选低价值卫生技术。
1.3 加拿大
加拿大对于低价值卫生技术的遴选活动具有鲜明的地区性特征，各省通过制定自己的方案，开展相关活动。爱德华王子岛、纽芬兰和拉布拉多等省联合发起了基于现有证据的“大西洋地区药物审查”，审查结果提供给大西洋地区的各省级医疗支付方，由各省自行决定是否撤资；安大略省提出了基于费用、安全性、生物等效性等证据的药物审查标准，倡导建立正式的、公开透明药物遴选程序。
2009年，加拿大药物和技术卫生署（Canadian Agency for Drugs and Technology in Health，CADTH）提出，应设立监督委员会，管理低价值技术的遴选活动。然而截至目前，CADTH尚未建立正式的流程来遴选低价值的卫生技术。加拿大Joshi等人提议，启动审查低价值卫生技术的触发点是：（l）出现关于安全性、有效性和成本效益的新证据；（2）各省、地区根据经验提出的低价值技术；（3）通过水平搜索项目，遴选低价值技术；（4）应用定时机制，在批准/引入新卫生技术后的5年内，对技术进行重新审查。
1.4 澳大利亚
2009年，澳大利亚卫生和老龄化部对HTA活动进行了广泛的审查，并提出了HTA活动具有涵盖遴选低价值卫生技术的能力。同年，政府将资金分配给国家健康计划，用于开发质量框架，进一步评估国家医疗保险计划中已经列出的医疗技术。
此外，澳大利亚医疗服务咨询委员会和药品效益咨询委员会有权利针对低价值卫生技术进行撤资。药品效益咨询委员会对于低价值技术进行审查时考虑的要素包括：（1）存在同等有效但毒性较小的药物；（2）出现不满意效果的证据；（3）药物的毒性、滥用可能性大于其治疗价值；（4）与其他疗法相比，技术不再被视为具有成本效益（见表1）。
02
对我国低价值卫生技术遴选的建议
文献研究发现，目前我国对于低价值卫生技术遴选工作进展较慢，现有的研究主要集中于药品安全领域，侧重药品淘汰工作的回顾、药品淘汰法制度的探索方面。参考国外的经验，本文针对我国低价值卫生技术的遴选提出以下几点建议。
2.1 卫生行政机构推动低价值卫生技术的遴选
政府推动是低价值卫生技术遴选顺利实施的重要保证。国际经验表明，政府往往是卫生技术遴选的发起方与出资方，由政府授权各类卫生技术评估机构开展低价值卫生技术遴选活动。因此，建议政策先行，完善法律法规，明确部门责任，推动开发低价值卫生技术遴选框架，积极引导开展低价值卫生技术的遴选活动，确保卫生技术能够安全、有效、经济地引入使用。
2.2 建立多学科、多部门协作交流机制
多学科、多部门的协作交流是低价值卫生技术遴选的重要环节。低价值卫生技术遴选是一个复杂的系统工程，涉及部门和人员较多，需要多部门、多团队协作配合。因此，应加强国家、地区卫生行政部门与技术生产方、技术使用方、技术评估机构等利益相关方的协作交流，营造良好的多部门协作交流环境，促进低价值卫生技术遴选工作的顺利进行。
2.3 强化医院卫生技术评估工具的作用
卫生技术评估作为科学与决策的桥梁，是开展低价值卫生技术遴选的重要支撑。医院作为卫生技术的最大使用方，需要建设以卫生技术评估方法学为基础、进行高质量决策、实现以价值为导向的技术准入。
此外，建议医院HTA部门与我国HTA机构协同探索建立新技术早期监测预警系统，开展技术水平搜索项目。一方面可以对新兴技术的信息进行早期识别，探索未来的优先研究方向：另一方面也可以支持低价值卫生技术的遴选，辅助卫生决策。
2.4 探索建立基于价值的医保支付机制
基于价值的支付是开展低价值卫生技术遴选的最终目的。以价值为导向的支付基本理念是追求具有性价比的医疗服务，即以同样或较低的成本取得医疗质量和医疗效果的最大化。因此，建议探索建立基于价值的医保支付机制，重视技术整体价值而不是成本，对于价值高的技术优先给予支付，从而控制医疗费用不合理增长，进一步提升技术效果，保障患者安全。
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