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标题
安全有效、经济可及、支持创新，
医药价值评估权重咋设置？
原标题
基于卫生技术评估的药品
多维度价值判断应用研究（节选-下）
作者
赵琨 郭武栋 李雪 王耀羚 陈金榆
来源
《中国卫生发展绿皮书（2019年）：
卫生技术评估专题研究》
（本文仅代表发言专家的个人观点，与“健康智荟”编辑部立场无关。）
出版方
国家卫生健康委卫生发展研究中心
主编
傅卫
出版社
人民卫生出版社
思维导图
正文
上篇： 赵琨 郭武栋等，公众号：健康智荟卫健/医保/医生/患者/企业：如何达成医药价值共识？
研究结果
01
价值判断维度综述结果
1.4 维度频率统计
基于文献综述结果的19个价值框架，整理出16个共性的价值维度，分别为：安全性、有效性、技术成本、成本-效果、预算影响、技术特性、伦理性、法律方面疾病影响程度、政策背景、公平性及可及性、创新性、患者感知/耐受性、证据质量、未满足的健康需求和社会影响。
其中安全性（频次为14）、有效性（频次为14）、成本-效果（频次为12）这3个维度在19个价值框架中出现的频率超过10次；未满足的健康需求（频次为2）公平性及可及性、政策背景和患者感知/耐受性4个维度出现的频率少于3次。各价值维度出现的频率统计详见图5-1-8。各价值维度具体涉及的框架统计详见表5-1-4。
1.5 价值维度和指标初步筛选
基于文献综述结果及各价值维度出现频率，归纳汇总多维度价值判断所需考虑的维度包括但不限于：安全性、有效性、技术成本、成本-效果、预算影响、技术特性、伦理性、疾病影响程度、政策背景、公平性及可及性创新性、证据质量、未满足的健康需求和社会影响等。
初步构建出本研究多维度价值判断框架，该框架包含两个层级：一级维度包含6个定量维度（健康需求、临床效果、患者影响、经济价值、证据重要性和创新性）和2个定性维度（社会影响和政策背景）；二级指标在一级维度的基础上进行细化，作为一级维度的支撑，共计包含16个指标，分别为疾病严重程度、目标人群、未满足的需求、安全性、有效性、生活质量、满意度、治疗成本、增量成本-效果、预算影响分析证据质量、技术创新性、伦理方面、公平性及可及性、法律方面和政策影响。一级维度和二级指标的释义详见表5-1-5、表5-1-6。
02
基于卫生技术评估的药品多维度价值判断工具包
基于文献综述和专家咨询结果，本研究拟定的基于卫生技术评估结果的药品多维度价值判断工具包包含四部分内容：维度、指标、评分方法、操作流程（图5-1-9）其中，维度是纲领，指标是支撑，评分方法是量化手段，操作流程是实施路径。
基于卫生技术评估的价值维度选择须与我国国情密切相关，离不开当前的医药卫生体系和社会保障体系自有特点，且需要将“以人民为中心”的宏观卫生与健康价值观与“以患者为中心”的微观价值观相结合。在借鉴国际价值框架的基础上，结合卫生技术评估规范性操作指南和专家咨询意见，项目组拟提出的价值维度包括六部分，分别是安全性、有效性、经济性，创新性、适宜性和可及性（图5-1-10）：下述维度描述以药品为例。
2.1 维度介绍
（1）安全性：既包括药物上市前严格的临床试验结果，也包括药物上市后在真实世界真实人群的不良事件报告，或存在使用的潜在安全风险。着重报告某药品上市前后安全性信息。相关信息包括：
●上市前安全性（例如药品说明书内容）及相对安全性（与同类产品比较）信息；
●上市后药品安全性（不良事件发生率、药品管理部门发布的警告、撤市及召回相关信息）；
●超适应证用药情况。
（2）有效性：通过定量分析对拟评价的药物及其参比对象的临床效果进行大人群无偏估计，包括主要临床指标的改善程度和次要临床指标的改善程度，例如生存率、疾病进展以及用于计算质量调整生命年的健康相关生活质量指标。
开展临床效果分析的数据应来源于所有当前可得质量最佳的相关研究和真实世界数据，同时应考虑到不同亚组的典型患者、常规临床诊疗环境、临床相关结局指标，与相关替代措施的比较，以及在可接受的不确定性范围内对相对效果和绝对效果的测量。重点关注基于随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）、实效性随机对照试验（pragmatic clinical trial，PCT）和真实世界数据的效果分析，并详细阐明证据本身的可靠性（包括部分证据可能的缺陷及其可能带来的结果不确定性）。
（3）经济性：结合流行病学、决策学和生物统计学等多学科，比较分析不同药物治疗方案的成本、效果、效用效益以及预算影响等，综合判断药物临床应用的经济价值。主要包括两个方面：
●通过模型分析等方法着重评估投入与临床疗效的性价比，即增量成本-效果比，分析过程需关注成本测算的视角和范围，效果测量指标定义和应用、疾病状态转归、贴现率等；
●通过预算影响分析模型预测医保基金纳入药品后对该系统支出的影响。
（4）创新性：综合药品研发生产及临床应用价值等信息，对药品创新性进行判断，主要依据为：
●在治疗方案、适应证和治疗效果方面存在技术创新（如解决临床没有满足的需求、改善此领域技术短缺现状）；
●对重大或紧急疫情具有突出防控贡献；药品纳入到专利范畴（例如是否为新分子实体、新工艺制造原理、新临床作用机制、新给药途径等）；
● 具有商业转化潜质，能够带动健康产业发展；
●满足技术国产化的政策精神等。
（5）适宜性：这一维度的主要内容与我国药品监管体系相契合，具有“中国特色”，评价重点包括：
●适应证及分子分型亚组人群适应证、药品临床使用方式方法（剂型剂量、储存和给药条件）与现行药品管理规范和居民用药需求、分级诊疗服务体系管理的相容性等。
●专家共识/临床指南推荐情况、患者使用便捷性、用药方法难易程度、用药期间限制条件及注意事项所适宜配备的医疗机构及管理细则；
●在使用和管理方面是否存在管理门槛和壁垒（例如应用环境、采购配送、监管、报销等）。
（6）可及性：
●药品价格水平：可通过将国内药品采购价格与最近一年的国际药品价格进行比较获得。
●药品可获得性：可通过医疗机构药品可获得率、药品配备率等指标反映。
●可负担性：可通过人均年用药治疗费用占城乡居民家庭年可支配收入比重获得。同时，根据评估需要可从不同渠道获得相关支持信息如药品生产、供应相关信息，医疗机构药品使用数据，居民和患者代表意见等。
●公平性：包括机会公平、结果公平两层含义。
■机会公平的原则与卫生技术评估的成本-效果原则是兼容的，即卫生资源应该配置到健康产出较高的地方，而不应该受年龄、性别、收入、地位等因素的制约。
■公平性问题还包括：是小幅度地改善较大人群的健康重要，还是较大幅度地改变较小人群的健康重要；同等幅度的健康改善对处于弱势地位的人群(如低收入人群、健康状况较差的人群)是否比处于优势地位的人群重要？
2.2 指标体系
在明晰六个维度的内涵和外延基础上，设定与维度内容相关联的指标进行维度支撑（具体指标详见表5-1-7），指标的界定主要通过文献综述和专家咨询来确定，采取“一事一议”的原则。因为采取“一事一议”的原则，所以每次针对不同药品的具体指标可能会存在差异，指标的确定主要依据前期卫生技术评估报告信息以及评审专家动议确定。在评审活动组织时，专家首先需要对评审维度及指标进行认定。需要说明的是，基于卫生技术评估的多维度价值判断指标设定是在了解并熟悉卫生技术评估报告的基础上进行，这就要求卫生技术评估人员对卫生技术评估的核心内容进行准确、详细、客观的阐述。
03
药品多维度价值判断实操模拟
为了验证以上药品多维度价值判断评审流程的可操作性，课题组于2019年8月借助信息化软件，通过电子打分的方式对评审流程进行了模拟耗时约45分钟。相关情况介绍如下：
模拟情境为某两个同类抗肿瘤药物(以下简称A药物与B药物)，具有相同适应证。B药物为《2018版国家基本药物目录》内药品，A药物为待进人国家基本药物目录药品，C药为A、B药的联合用药（C药不属于参评药品）。模拟流程见图5-1-11：
专家现场扫描微信二维码，匿名填写基本信息后（专业领域、工作年限、利益冲突声明等），即可进入电子问卷系统。项目组通过系统后台可以实现实时统计计算和文字优化，以便最大程度地配合评审流程的顺利实施。
3.1 建立专家组
项目组邀请了来自全国11省市的卫生行政人员、临床专家、药学专家、卫生经济学专家、企业代表和患者代表等共75人参与流程模拟。其中一位卫生经济学专家被推举为评审组长，首先对模拟评审的场景、目的、流程、方法、意义等进行了阐述，在依次介绍评审专家基本情况的时候，再次确认是否本人或亲属与评审药品存在利益冲突。并明确整个评审过程全程录音录像，以便后续查验。
共收到62份有效问卷（除评审委员会组长外），有效应答率为82.7%,专家构成见表5-1-8,图5-1-12：
3.2 药品信息介绍
项目组代表对评审药品基本信息和评估报告关键内容进行阐述，并回应评审专家的询问。为了方便评审工作，相关评审药品关键信息以纸质形式提供至评审专家，详见表5-1-9、表5-1-10。为了实现信息的充分共享，评审组长请评审委员和参评药品企业代表对项目组未提及内容进行补充。
3.3 维度与指标审阅
依据前期研究结果，项目组拟定了药物多维价值判断框架（见图5-1-13），共计6个维度和18个指标。经评审组长询问，专家对维度与指标内容未提出异议。
3.4 维度与指标赋权
专家对同一层级维度与同一维度下的指标依次进行两两比较，通过层次分析法计算，并进行均值和异常值处理，得出6个维度权重数值。其中，有效性（25.21%）、安全性（24.65%）、经济性（18.82%）的权重占比相对较高。同理，得出18个指标的权重数值（表5-1-11）。
3.5 指标赋分
在确定维度和指标权重的基础上，每位专家对每个指标进行赋分。每个指标的相对重要性分为5个等级，赋值1-5分，维度及指标评分标准见表5-1-12。
3.6 分值计算
通过对指标评分结果均值及异常值的分析处理，各指标评分的算术平均数乘以相应的指标权重和维度权重，得出指标加权分值（表5-1-13）。参评药物各维度分值统计详见图5-1-14。
讨论
基于卫生技术评估结果的多维度价值判断工具包的研究与应用，出发点是以问题为导向，理论支撑是多准则决策分析（MCDA）,终极目标是服务循证决策，原则是本土化、可操作、易实施。所以在本研究开展过程中，结合研究过程中的思考和经验，对未来多维度价值判断循证决策机制的优化实施，提出如下建议：
01
评审维度的确定需与卫生技术评估内容相结合
作为卫生技术评估结果转化应用的关键环节，多维度价值判断维度的提出需要与评估维度相一致，这样能够最大限度地体现卫生技术评估对评审决策的支持。卫生技术评估过程是一个证据生产的过程，综合考量了评估对象的安全性、有效性、经济性、创新性、适宜性和可及性，从多视角实现了对相关证据的全面收集和分析。
所以，以卫生技术评估结果为基础的维度确定，既可以发挥现有证据对决策的直接支撑，又保持了评估和评审环节的一致性，同时通过评审可以对评估内容进行反向验证。这样一致性的保持既得到了文献验证，例如文献综述和专家咨询结果显示安全性、有效性和经济性是价值判断的通用维度，又凸显了评审工作的科学性、严谨性、紧密型和可操作性。
02
公开、公正、公平，多方参与
卫生决策是一个复杂的过程，不同利益相关者出于不同的利益考量，会对同类型的研究证据进行不同的权衡和取舍。而本研究所借鉴的多准则决策分析（MCDA），目的就是在具有相互冲突、不可共度的利益相关者之间进行选择，目的是作出利益共融且具有“帕累托（Pareto）最优”特点的决策。
●公开原则：要求在开展评审之初，在无利益冲突和保密的前提下，所有评审委员之间实现所有与评审对象相关信息的充分共享和对称。
●公正原则：具体体现着力于评审流程的正确实施，每一个问询、投票的环节都由评审组长严格按章执行，并进行录音录像的资料留存。
●公平原则：主要通过两个方面来体现：
■ 评审专家从专家库随机抽取，代表不同利益相关者群体；
■ 由于不同评审者专业背景不同，评估结果和相关信息的介绍需要确保所有评审者能够充分理解。
●多方参与：主要是在构建评审专家组的环节，要充分考虑到不同利益相关者的代表性，尤其是对非传统意义评审代表——患者代表及企业代表的考量。这样的做法既可以切实增强患者和企业代表的参与感，体现评审公平，又可以在一定程度上获知药品使用者和生产者的直观意见。但在实践模拟中也发现了一些问题：比如如何设定各方参与人员的比例才更科学，以便减少各利益方代表的偏倚。
03
强调评审流程的可操作性
多维度价值判断既是方法学的探索，同时更需要通过应用实战保持对价值维度和指标结构的持续优化，这就需要在维度全面性和实操性之间进行平衡。在应用之初，可以按照由易到难的原则，二级指标的设定不宜过多过细，指标过多会稀释主要指标的作用，而且降低评审委员对评审参与的依从性和投入热情。维度结构和内容的设定秉承简化、直接、准确的原则，但是在评分计算方面更着重于体现科学性和严谨性。例如，层次分析法的矩阵构建和一致性检验只应用在后台计算，不影响评审整体流程的运行。
04
信息化对评审流程的支撑
评审流程的信息化操作可以大大提高评审效率。在模拟实践中，借助相关电子设备终端（例如手机）和统计软件的应用，可以实现评审信息的快速收集、统计和调整。从当前国际评审流程发展趋势来看，随着电子设备的普遍应用，评审流程的发展将借助信息化优势实现便捷化、可溯化和安全化。在本研究的模拟实践中，借助微信平台所开发的问卷平台，在45分钟实现了对某抗肿瘤药物的全流程评审，大大低于预期时间。
总结
本研究契合药品临床综合评价工作的整体部署实施，从我国国情出发，借鉴国际经验和成熟方法学，探索构建基于卫生技术评估结果的多维度价值判断工具包和实施流程，实现评估和评审环节的衔接，并通过模拟实践积累了一定实操经验。随着药品临床综合评价工作的进一步深入实施，本研究评审机制的探索将会进一步走向实践，并在此过程中得到不断优化选代，最终实现辅助科学决策的现实目的。
（本文仅代表发言专家的个人观点，与“健康智荟”编辑部立场无关。）
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梁嘉琳 | 责任编辑
王佳璐 | 视觉设计
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