三明医改推广再动员，独家对话操盘手詹积富：回应十大传闻

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编者按

随着中央决策高层陆续考察福建三明，中国医改“三明模式”进入又一轮全国推广的升温期。

5月26日，国务院医改领导小组秘书处举办推广三明医改经验现场会暨培训班。国务院医改领导小组副组长、国家卫生健康委主任马晓伟作视频讲话。这场高规格的现场会强调，要充分认识推广三明医改经验的重大现实意义，准确把握三明医改经验的核心要义，全面推动三明医改经验在各地落地见效。早在今年2月，国务院医改领导小组秘书处发文，认定福建省三明市为全国深化医药卫生体制改革经验推广基地。

“十三五”期间，药品招采“三明联盟”覆盖全国300多个市县，医药与医疗费用“腾笼换鸟”、医保基金“结余留用”、突破一般性事业单位管理的“两个允许”等医改制度创新，也陆续被全国其他地区医改事业借鉴，并得到中央政府认可。

然而，与之相对应的，围绕“三明模式不可复制”的讨论一直不绝于耳，其中包括“医生都跑掉了”“没药可用了”“患者自付费用增加了”“医院发展不可持续”“财政投入不可负担”等外界成见。这些成见或者将三明医改的某一阶段（如：反医药腐败阶段）发生但已得到解决的问题视为长期问题，或者出现以偏概全、“逻辑滑坡”等谬误。

为此，“健康智荟”独家访谈三明医改操刀人、三明市人大常委会主任詹积富（曾任福建省食品药品监督管理局副局长、三明市副市长、三明市委常委、福建财政厅副厅长（正厅长级）、福建省医疗保障局局长），对上述传闻一一予以澄清。

正文

“健康智荟”：20世纪90年代以来，民生问题在经济高速成长中日益凸显。一些欠发达地区面对财政收支拮据、医保基金穿底的系统性风险，往往比发达地区有更大的政治意愿开展大刀阔斧的医药卫生体制改革（简称“医改”），远有江苏宿迁、河南商洛，近有福建三明、深圳罗湖。

然而，这些地区的医疗资源也往往不如发达地区。于是，有人担心，三明医改在斩断医药利益链条的同时，也由于行政干预降低了部分医务人员的灰色、黑色收入，导致医生收入严重下降，对医生形成了严重的负激励。真的是这样吗？

詹积富：并非如此！经三明市医改领导小组测算：2012年改革后，22家县以上医院工资总额由2011年的3.82亿元增加到2020年的15.57亿元，提高3.08倍。人员经费占医疗费用的比重由25.15%提高到45.98%。

在岗职工平均年薪由2011年的4.22万元提高到2020年的13.37万元、改革后年均增长11.87%，其中医生队伍人年均收入由5.65万元增加到16.93万元、改革后年均增长11.59%；2020年，医生最高年薪达59.80万元。

“健康智荟”：当三明医改从反医疗腐败阶段转向保疾病诊疗阶段，是否如外界所言，出现医生收入的严重下降，以及由此导致的医生严重流失？

詹积富：并非如此！三明在改革后的2012—2020年全市医疗卫生单位共招聘4906人，调走医生215人，并没有如外界所说的，因医改而导致人才严重流失的问题。相反，我们通过改革，医务人员的薪酬收入大幅度提高，公立医院人员招聘实行编制备案制，医院有了更多的自主权，并且简化了招聘流程，提升了招聘效率。

然而，由于三明是山区城市，与其他经济欠发达地区一样，薪酬收入虽然年年大幅度提高，但还是无法达到北上广等经济发达地区的水平。（关于医疗机构“腾笼换鸟”改革举措与成效，后文将有详细披露。——编者注）

“健康智荟”：三明医改触碰了医药行业深水区的敏感问题（比如：变换“马甲”高价上市的“一药多名”，以及安全无效的“万能神药”等），并通过“两票制”、带量集采等政策压缩了药品流通环节、挤出了药品“回扣”水分。这些政策体现了“治乱须用重典”的精神，涤荡了医药腐败的滋长环境，为医药行业风气净化奠定制度基础。

然而，由于对医药“带金销售”的部分制药企业、流通商被挤出三明市场，他们对三明医改恨之入骨，不惜采取各种手段阻挠改革。社会上流通着一种传言：三明医改后，由于药价被腰斩，医药企业的正常利润无法得到保证，这导致三明本地患者面临药品供应短缺的局面。这是真的吗？

詹积富：并非如此！三明按照“为用而采、临床上报、价格真实、去除灰色”的原则，采用通用名称剔除了同通用名下高回扣的国产仿制药品，目前目录内共有2130个品种（按国家卫健委规定三级医院品规不超过1500个、二级医院不超过1200个）。同时，我们实行备案制采购，如果医院临床确实需的个别特殊药品还可以进行“绿色通道”采购。进口药品由改革前的210个增加至432个，占比由13.42%提升至20.28%；国产仿制药品由改革前的1355个增加至1698个，完全满足医疗机构临床诊疗需求。

“健康智荟”：上述围绕三明医改的社会传言进一步推论，本地一方面因医生外流而缺乏合格医生，另一方面由于药品断供而缺乏必备药品，因此病人只能到三明以外的地区就医。真的如此吗？

詹积富：并非如此！改革前2011年城镇职工医保患者转外就医住院人次为4697人次、占7.34%，改革后2020为4882人次、占6.2%，改革后转外就医比例得到下降。

“健康智荟”：本来，三明医改就要剑指“看病贵”问题，即由于医药腐败带来的药价虚高问题。但是，却有一种社会传言认为，为遏制医保基金亏空现象，三明市实施“控费”导向的医保政策，一方面，三明市医保部门通过打击欺诈骗保、降低“越级”就医报销比例等政策，不断加高“政策内报销”的门槛；另一方面，在药品大幅降价到恢复供应保障的窗口期内，患者可能被迫转到公立医院外部（如：零售药店）购药而无法获得医保基金支付。

但是，这两种情况都可能导致当地居民的自付费用增加，解决“看病贵”的政策反过来又导致“看病贵”问题。真的如此吗？

詹积富：并非如此！2011—2020年，22家县级以上公立医院城镇职工住院均次费用从2011年的6553元，到2020年的6555元，经过9年时间，费用不但没有翻一番，反而还持平；个人自付从2011年的1818元，下降到1664元，报销比例由72.26%提高到74.61%。

城乡居民医保住院均次费用从2011年的4082元，到2020年的5810元，经过9年时间，费用没有翻一番，只增加了42.33%；个人自付从2011年的2194元，下降到1712元，费用不但没有翻一番，反而减少了482元，报销比例从2011年的46.25%增加到2020年的70.53%。

“健康智荟”：任何一场改革，只要触及巨大的行业既得利益，就是需要烈士断腕、割骨疗毒的改革。毫无疑问，三明医改属于这一类改革，各利益主体难免出现零和博弈（俗称“你赢我输”“你死我活”）。正所谓“医改就像打麻将，不可能四个人都是赢家。”在您的认知中，既然医生、患者、政府的利益都没有受损，那么谁是输家？

詹积富：如果一定要有输家，那就是早前通过“带金销售”谋取不正当利益的医药代表和其他不当的利益既得群体。2012年以来，通过挤压药品耗材虚高水分，规范诊疗行为，堵住浪费，推动药品耗材量价齐下。9次调整医疗服务价格8421项，充分体现医务人员劳务技术价值，调高的医疗服务价格主要由医保基金承担，优化医院收入结构。

如果不改革，药品耗材支出按年增长16%的速度计算，仅2020年全市县级及以上公立医院药品耗材费用为38.61亿元，而实际仅为10.23亿元（2011年10.15亿元，仅增加0.08亿元）；也就是说通过9年改革，仅药品耗材的费用支出就节约了124.03亿元。

“健康智荟”：近期，中央全面深化改革委员会第十九次会议审议通过了《深化医疗服务价格改革试点方案》。会议提出，近几年，把药品耗材价格降下来了，老百姓负担减轻了，也为调整医疗服务价格创造了条件。

三明是国内最早提出这一“腾笼换鸟”改革思路的地区之一。但是，很多地方担心好不容易降下药品耗材价格迎来当地民众拍手称快，却要在医疗服务价格普遍调升中面临当地民众的群起攻之，一些人因此认为三明“腾笼换鸟”模式不现实或不可复制。真的如此吗？

詹积富：并非如此！全国各地不明白三明 医改“腾笼换鸟”都是在上一年度医疗总费用增长3%-5%左右，首先腾出 空间来进行下一年度的医疗服务价格调整提高，提高之后的年度医疗总费用也是控制10%以内，从2012年至2020年9年的平均增长幅度控制在8%以内（7.25%）。

2012-2020年，三明市县级及以上公立医院医药总收入年平均增长率从改革前的16%以上下降到6.57%（还包含了8次医疗服务价格调整因素）。如果不进行改革，到2020年，全市二级及以上公立医院医药总费用将超过64亿元，而实际仅为31.46亿元；2012-2020年9年合计超过360亿元，而实际仅为249.64亿元。9年的改革，医疗总费用相对节约了110.68亿元。

与此同时，通过9年的改革，医院的收入结构得到了优化。诊查、护理、手术治疗、药事服务费等医疗服务性收入由改革前2011年的3.11亿元（仅占总收入16.9亿元的18.37%），增加到2020年的13.04亿元（占总收入31.46亿元的41.46%），医药总收入的含金量翻了一番；药品耗材收入占比由60.08%下降到32.51%，减少了一半，真正实现了“腾龙换鸟”。

通过动态调整理顺医疗服务价格，共转移增加医院医疗服务性收入达57.39亿元，为实行工资总额核定下的全员目标年薪制提供财力保障。

“健康智荟”：医药行业流通着一种传言：三明医改导致当地医药市场在短时间内发生剧烈动荡，这种“休克疗法”降低了市场的透明度、可预期性、竞争公平性，特别是控费导向的医保政策对价格偏高的创新药不友好。这种传言进一步推论，三明医改的创新支持度过低，导致当地的医疗技术水平下降了。真的如此吗？

詹积富：并非如此！改革后，全市县级及以上公立医院医疗服务水平稳步提高，医疗质量稳步提升：

在医疗服务水平方面，新技术、新项目从2011年的51项上升至2020年的234项，增长了3.59倍；在建的重点专科数（含院内重点专科）从2011年51项上升至2020年90项，增长76.47%；2018年，已实现了辖区内所有医院ICU病房设置全覆盖。

在医疗质量方面，患者住院总死亡率从2011年0.46%下降至2020年0.03%；手术患者总住院死亡率从2011年0.17%下降至2020年0.01%；急危重症病人抢救成功率从2011年91.98%上升至2020年96.88%。Ⅲ、Ⅳ级手术例数从2014年14116台上升至2020年37089台，增加了1.63倍，大幅度减少了不正确的医疗行为，让医疗回归医学本质，实现了“三回归”（医院回归公益性质、医生回归治病角色、药品回归治病功能）。

“健康智荟”：医疗界也有一种传言：三明医改之后，在三明的医院当院长太难了。一方面，他们不能像前几年市场大潮中扭曲的医院经营管理者，大搞医院基建扩张，大设“小金库”牟利，甚至参与到医药“带金销售”的利益链条中；另一方面，他们也不能像市场化程度较高的医改先行地区用高薪厚遇留住人才，更不可能发展特需医疗、国际医疗等高盈利业务。真的如此吗？

詹积富：并非如此！通过改革，2011年工资总额仅3.82亿元，到2020年工资总额15.57亿元，工资总额在年年大幅度增加的情况下，医院财务运行还保持平稳。2014年全市22家县级以上医院首次转亏为盈结余1.2亿元开始，2015年结余0.79亿元、2016年结余1.54亿元、2017年结余1.07亿元、2018年结余1.8亿元、2019年结余2.36亿元、2020年结余2.65亿元，累计结余11.41亿元。

另外，从2017年开始，以县（市、区）域为单位，医保基金按人头年度打包、结余留用的支付方式，将累计结余9.38亿元直接分配给各总医院（健康管护组织），连同医院累计结余的11.41亿元，总共累计结余20.79亿元。

“健康智荟”：在外地地方政府有种传闻：认为三明医改虽然改革品牌很响、改革执行力很强，改革成效很好，但是需要耗费的行政成本过高。这些行政成本最终又会由当地居民/纳税人分摊。真的如此吗？

詹积富：并没有那么可怕。三明建立了一套“硬件建设靠政府，医院运行靠自身”的政府投入保障机制，政府承担办医责任，医院的基本建设、大型设备购置、重点学科建设等投入都是由政府承担，医院书记、院长、总会计师的年薪由财政发放，并且对改革前的历史债务也全部由政府承担。

政府还承担医院的管理和监督责任，按照“六个头”（管好医院户头、斩断药品抽头、用好基金寸头、激励仁心笔头、减少病人床头、延长健康年头）的要求，让院长不愁没钱花、同时也让院长有钱不能乱花，对医院的结余资金实行严格的管理。三明医改实现了“四个可以”：百姓可以接受、财政可以承担、基金可以运行、医院可以持续。

结语：

三明医改3.0版：从“保疾病”到“保健康”

詹积富

医改实际上就是改革不合理的管理体制、不合理的管理制度，改变医院的运行机制，关键是要抓住六个“头”：管好医院户头、斩断药品抽头、用好基金寸头、激励仁心笔头、减少病人床头、延长健康年头。

三明医改起于2012年，着重解决看病难和看病贵的问题，解决医疗行为与医学本质不尽相同的问题。现阶段，三明医改实现上述六个“头”，需要做到：

●政府要承担办医责任切实做到“既让院长不愁没钱花，也要让院长有钱不能乱花”；

●医保基金的支付政策要以百姓健康为目标，让白衣天使的医疗行为与老百姓的利益诉求同向而行，比过去不尽吻合甚至相悖所得到的利益还更多。

●大幅度提高医务人员的阳光工资，要靠各地党委政府的一把手敢于担当，从领导体制到管理体制，再到运行机制进行大范围的改革。

当前，三明医改已进入第三阶段，建设新时代健康保障体系——政府办医责任体系、医疗保障服务体系、健康管护组织体系、健康绩效考评监督体系。

在此过程中，实现“以健康为中心”、实现“医防融合”需要5个必要条件：

●斩断药品耗材的灰色利益链条；

●重新制定以健康为中心的医保支付制度；

●建立以健康为中心的健康管护组织；

●彻底打破过去用包含药品耗材和检查化验收入在内的医疗总收入来计算提成的绩效工资制度；

●建立一套对人民健康负责的健康绩效考核评价监督体系。

医保基金用于看病医疗是必需的，但用于健康才是最终目的。要把医保基金从只能支付医疗上升到医疗和健康管护，并按人头年度打包支付。打包支付的对象是一个健康责任共担经济利益共享、县乡村人财物一体化管理的健康管护组织（总医院）。只有这样，才真正让医务人员“左手做预防、右手下处方”。

（本文仅代表发言专家的个人观点，与“健康智荟”编辑部立场无关。）

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