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“医疗保障法”草案折射医保治理变局,政策谱系浮出水面

梁嘉琳 健康智荟
2024-11-07

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思维导图


正文

6月15日,国家医保局官网发布公告,正式就《医疗保障法(征求意见稿)》(以下简称“该法”)向社会公开征求意见。该法是国家医保局成立后筹措的位阶最高的一部法律,更是我国医疗保障事业的“基本法”。之前,作为国家最高立法机关,全国人大已将“制定医疗保障法”作为2021年的“预备审议项目”。“健康智荟”了解到,如果首轮征求建议没有遇到太大波折,该法预计将于今年下半年进入全国人大法工委的立法阶段。


早在,2020年,国家医保局在给全国人大代表胡季强的答复中提出:建立以《医疗保障法》为统领,配套出台若干行政法规和部门规章,形成独立完备的医疗保障法律体系。过去两年来,国家医保局已编制《国家医疗保障局立法规划(2018-2022年)》和《国家医疗保障局立法工作管理办法(试行)》;并多次组织召开“医疗保障法制建设”座谈会,听取专家学者、地方部门等对我国医疗保障领域法制建设的意见和建议。


作为“健康智荟”卫生健康治理团队,我们对该法进行全文梳理,结合医保治理的前期研究,形成下述解读文章以飨读者,助力立法征求意见工作平稳进行——


治理体系:医保局能否总揽多层次保障?


从“医疗保险法”到“医疗保障法”,一字之差,千里之别。国家医保局(全称为“国家医疗保障局”)成立以来,“医保”已从单一或若干险种,升格/泛化/固化为一个“多层次保障体系”。


全国人大常委会委员、中国社会保障学会会长郑功成曾在一份人大议案中提出:“医疗保障制度关乎全民疾病医疗与健康提升,不仅涉及到医保机构与参保单位及参保者个人,还涉及到医疗服务、医药供应等,是关系最为复杂的社会保障制度。但迄今为止仅在《社会保险法》中有一章,且主要规制职工医疗保险,只有10条的原则性规范,急切需要有相应的法制规范。”而且,他认为,《社会保障法》“对职工基本医疗保险的规制,无法规制超越劳动关系之外的人群的医疗保障问题”。


有基于此,《医疗保障法(征求意见稿)》(以下简称“该法”)在第一款(立法目的)中提出:“健全高质量多层次医疗保障体系。”具体而言,该法的第二款明确,多层次医疗保障体系“以基本医疗保险为主体,医疗救助为托底,补充医疗保险、商业健康保险、慈善医疗救助等相互衔接、共同发展”。


在当下的医保治理格局下,2018年,国家医保局成立后,即便得以总揽“三层保障”(基本医保、大病医保、医疗救助)的全局,但就整个多层次保障体系而言,其他中央部委仍然各司其职、多头治理。比如:商业健康保险的监管部门是银保监会,慈善医疗救助的监管部门是民政部,补充医疗保险更是“一个大筐,什么都要往里装”。


谈到补充医疗保险,根据“健康智荟”的一线调研,以城市定制型商业医疗保险(俗称“惠民保”)为例,鉴于医保部门介入“惠民保”程度的不同——官员站台背书、发布管理办法、参与/主导产品设计、推动医保数据共享、对筹资进行行政督导/代扣代缴——该项工作或者由医保部门负责,或者由银保监部门负责。


实际上,《医疗保障法》并非一部基本医保的管理与经办的“行业法”,而是一部横跨多主管部门、多层次保障、多实施主体的“综合法”,对不同部门之间的协同治理提出了更高要求。


该法首次规定:“国务院医疗保障行政部门负责全国的医疗保障管理工作,国务院其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的医疗保障工作。”如果这一条款最终得以实施,似乎意味着。国家医保局在整个多层次保障体系中,享有高于其他中央部委的法定权限。


上述法定权限是什么呢?单就基本医保(城镇职工医保、城镇居民医保、新农合)而言,该法第三款规定:“中华人民共和国境内从事医疗保障相关的筹资运行、待遇支付、基金管理、价格管理、招标采购、医药服务、公共管理服务、监督管理等活动,适用本法。”


但是,如果把立法范围扩大为多层次保障体系,这部由国家医保局牵头起草建议稿的法律,则难以对基本医保之外的其他保障层次做出具体制度安排。反之,如果要作上述安排,则可能与我国的《保险法》、正在制定中的《社会救助法(征求意见稿)》出现重叠甚至冲突之处。


比如:《医疗保障法(征求意见稿)》提出:“国务院医疗保障行政部门会同有关部门规范商业健康保险管理”。然而,在2015年修订实施的《保险法》则规定:“国务院保险监督管理机构依法对保险业实施监督管理。”


治理范式:善用外力,迂回战术,全面施政


在传统的医疗治理格局下,由于信息不对称、权利不对称,话语权不对称(“三个不对称”),供给方(医疗机构)与需求方(患者)不平等,需求方又与支付方(医保部门)不平等,似乎支付方处在最不利地位,医保主管部门只能在医保基金穿底之后“紧急灭火”,医保经办机构只能行使会计出纳而非行业监管职能。


去年5月,“健康智荟”为国家医保局成立两周年纪念文章。今年6月,国家医保局已满三年,以突出政治站位,以强势监管姿态,高效实施一系列政策组合拳,并构建互相强化的政策体系。这一体系,无论是对中国的医保管理服务体系,还是中国的医疗服务生态、医药产业生态,都产生了重大而深远的影响。


从公共治理的视角,号称“中国最大的保险创业公司”(管理大约3万亿基本医保资金),国家医保局的崛起与转型之路,堪称中国新设立部委职权扩张、职能调整的典范,足以写入公共管理案例集:


● 国家医保局成立半年内,在省级医保局人员尚未完全到位、市级医保局尚未全面组建,国家医保局另辟蹊径,选择以项目替代机构,启动打击欺诈骗保专项行动,并以短期成效(涉案金额、追回医保资金金额)获得中央与地方领导层的高度认可,为后续各级医保局向本级政府争取支持奠定基础。


● 国家医保局成立一年内,面对积重难返的医药购销领域的药价虚高、腐败多发等问题,实施了带量集采(VBP)行动,将决策支撑(中央领导首肯)、规则设计(上海药品采购“阳光平台”)、医药大数据(国家医保信息平台相关子系统)、舆情处置(医保战略传播)改革要素发挥的效用最大化,不仅全国医保系统节约数千亿医保资金,而且在短期内切断医药利益链,实现了此前县级招采、省级招采多年未能实现的心愿。


● 国家医保局成立两年内,一系列牵引“三医联动”综合医改的医保改革举措陆续出台:一是为扭转公立医院的过度医疗与过度扩张的势头,启动两项医保支付方式改革试点,即国家医保疾病诊断相关分组(CHS-DRG)付费试点、区域点数法总额预算和按病种分值(DIP)付费试点;二是为解决欺诈骗保、过度诊疗高发态势与有限的医保执法队伍与能力之间的矛盾,放大技术红利和管理红利,突出社会监督与行业自律,启动医保基金监管方式创新试点、基金监管信用体系建设试点、医保智能监控示范点(“两试点一示范”)建设;三是善于构建医保改革的“统一战线”,联合财政部对多家医药企业实施会计信息质量检查(俗称“药企查账”),联合国家药监局推行集中带量采购中标品种的监督检查和产品抽检,等等。


● 国家医保局成立三年内,一系列困扰中国医保的深层次矛盾开始被“拆雷”“破冰”:一是为应对门诊保障不健全导致的职工医保“小病大治”问题,允许多发病、常见病的普通门诊费用由统筹基金支付,扩大门诊慢病/门诊特病的病种范围,并允许职工及其配偶/父母/子女的个人自付费用实现共济,在上述提高门诊统筹待遇、家庭共济待遇的同时,稳步压缩个人账户的资金来源和生命周期;二是为推进“降药价、涨医价”的“腾笼换鸟”行动,中央授权国家医保局启动深化医疗服务价格改革试点,作为覆盖地域最广、患者最多、协调利益最复杂的一项医保改革,实施政府指导价、市场调节价相结合的定价机制,并以分区域试点提供一定的试错和容错空间。三是为解决医保目录内药品“购药难”“(替代)购药贵”问题,在定点医疗机构之外,新增定点零售药店购药渠道,并实现院内院外“双通道”医保支付规则平等、药物管理政策平等,倒逼院外渠道规范化运作,使其逐步与院内等量齐观,进而加速公立医院的“医药分开”进程。


作为里程碑事件,2020年2月,中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》出台,这是中长期国家医保改革的纲领性文件,其发文机关规格堪比2009年的医药卫生体制改革(医改)文件、1998年的基本医保制度文件,涵盖“多元化集中带量采购模式”“推进医保基金与医药企业直接结算”“将医疗机构考核结果与医保基金支付挂钩”等,为后续更具突破性的医保改革提供了高层授权。


与上述政治授权相比,近期征求意见的《医疗保障法(征求意见稿)》(以下简称“该法”)属于立法授权。“健康智荟”有关研究显示,立法,是起到压舱石作用的健康治理工具,对医保改革起到全局性、长期性作用:


增强改革刚性:将各级政府、医保主管部门印发的行政规范性文件(俗称“红头文件”)上升为国家法律。一方面明确了各级政府、各个部门的法定责任,避免“揽功诿过”“争权推责”,进而推动各级政府超出短期回报追求长期回报,超出局部获益追求系统获益,比如:“提供医疗保障公共服务所需费用由同级财政根据国家规定予以保障”。另一方面对各类违法行为设置了不同程度的罚则,如:刑事处罚、民事赔偿、行政处罚。特别是行政处罚大幅扩展工具箱,涵盖:处分、罚款、退回医保基金、暂停使用医保基金的医药服务、暂停/解除医保协议、定点医药机构管理者禁业、暂停参保人医疗费用联网结算。


固化改革成果:着力避免经济因素(经济滑坡、财政拮据)、政治因素(机构改革、人事变动)、社会因素(舆论阻力、产业阻力)导致改革效力衰减,改革成果中断。比如:将对医药既得利益阶层“割骨疗毒”的带量采购(VBP)从一项行动/政策升格为一项制度。该法规定:“国家建立公立医疗机构药品和医用耗材集中采购制度。”并在大部分药品价格实现市场调节价之后,细化了医保部门的法定价格(医保支付价)管理权:“医疗保障行政部门负责开展药品和医用耗材成本价格调查,实施医药价格和招标采购信用评价制度,依法加强对以价格垄断、哄抬价格等方式侵害医疗保障基金的违法行为的监督检查。”


引导改革预期:相较于经济建设、政治建设,作为民生建设重点领域的医保改革往往投入大、周期长、见效慢,难以纳入地方政府的议事日程,更谈不上提高决策优先级。作为应对,法治保障可为改革者塑造透明化、可持续的改革预期。以工程与运维投入颇为可观的医保信息化为例,该法既明确了定点机构与医保系统的信息共享(“定点医药机构应当按照规定保管会计凭证、病历、处方等资料,及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障有关数据,向医疗保障行政部门报告所需信息”);也明确了医保信息/数据的互联互通(“国家建立全国统一的医疗保障信息系统,推动数据有效共享、运用,实施大数据实时动态智能监控”)。


(未完待续,详见下篇)


(作者为价值医疗顾问专家委员会秘书长、“健康智荟”学术思想平台总编辑)



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李贵敏 | 视觉设计



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梁老师 23317472@qq.com(邮箱)

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王佳璐 a1587756569(微信号)





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