编者按：凭借着改革医保的大承诺，特朗普拿下了2016年的大选。随着任期过半，11月的国会选举日益临近，为了确保未来两年政策能顺利推行，近来特朗普正在加大马力。然而，对于奥巴马医改存在的漏洞，特朗普酝酿多时的新法案究竟管不管用呢？管中窥豹，投资者又可以从中借鉴什么呢？
药价年年涨，腰包天天紧。
医保这个世纪大难题再次被摆到美国政客们的面前。
凭借着改革医保的大承诺，特朗普拿下了2016年的大选。然而眼看着四年的任期即将过半，11月的国会选举日益临近，为了确保未来两年政策能顺利推行，近来特朗普正在加大马力。
中美贸易战后，特朗普在5月11日举行了一场关于处方药价格的演讲。在这篇长达44页、题为《American Patients First》（美国病人优先）的演讲稿中，特朗普提出了新的医改蓝图。那么，特朗普酝酿了这么久，用来替代Obamacare的这份医保保卫战书究竟管不管用呢？
嘴炮控费，这果然很特朗普。
1
“奥巴马医改”初体验
美国制度的独特之处让美国医保注定成为一个世纪难题。
美国医保机构的大头是私营的医保机构，占比约70%，自己可以购买，但实际操作中，大部分是由雇主为雇员购买。政府的公共医保只保残疾人、末期肾脏病人（Medicare）、65岁以上的老年人以及贫困线以下的低收入人群（Medicaid），而这仅占到20%左右。那么问题来了，剩余的那10%人群处于无医保的状态。
美国上一波婴儿潮出现在1946年-1964年，现在这批人群已逐步迈入老龄化阶段，预计到2030年美国人口年龄中位数将会突破40岁。那么，根据Population Reference Bureau的预测，当这批婴儿潮时期出生的人进入老年阶段时，美国家庭医护的需求量将增加75%，人数达到230万人（2010年仅130万人）；到2050年，社会保险和医疗支出占美国GDP的比例也将从8%上升至12%。
医保问题，迫在眉睫。
众所周知，美国医疗费用之高昂在全球排名第一，生病对工薪阶层来说是相当奢侈的事情，通常是病还没开始治，就要先付二三百美元的问诊费，就问你服不服。“看病贵不贵，关键看保费”的口号在美国深入人心，实现全民医保是所有人的夙愿，美国政府也立志打起医改保卫战。当年奥巴马竞选之时，就是打着“让人人都能享受医疗保险”的旗号才得以过关斩将，顺利登顶。
2010年3月，为了遵守诺言，实现美国全民医保，上任一年的奥巴马积极推动国会通过《患者保护与平价医疗法案》（ Patient Protection and Affordable Care Act ，简称：ACA）。经过漫长的拉锯战，这个被称为“奥巴马医改 Obamacare”的法案终于在2014年1月正式生效。
现在，大家请跟着我来为奥巴马的医改案划重点（敲黑板）：
1、强制公司为员工购买医保：50人以上的公司，雇主必须为员工提供医疗保险，否则面临高昂的罚金；25人以下规模的小公司，若愿意为员工提供医保，将会得到一定的税收优惠以作奖励；
2、强制个人购买医保：不加入医保的个人，将按照前一年收入的1%的标准被处罚。年收入低于贫困线400%的个人或家庭在购买医保时可以获得政府提供的补贴；
3、扩大医疗补助计划（Medicaid）范围：以前的医疗补助计划只覆盖到贫困线以下，现在贫困线138%以下的群体都被纳入医保补助的范围；
4、禁止对健康情况进行价格歧视：保险公司不得拒绝为身体欠佳的人投保，不可以在投保人生病后索要更多的保费，确保公民能以公平合理的价格购买到保险。
如果从扩大医保覆盖范围的角度来看，奥巴马这套组合拳打下去之后，无保人数比率从2009年的13.5%下降至2014年的9.8%，而2014年当年的无保人数降幅又高达22.78%。由此看来，覆盖面效果还是相当显著的。
但是新问题来了。
美国的医疗保障系统是市场保障为主，政府保障为辅，奥巴马医改为了提高医保覆盖率，强行推进扩容，还不允许价格歧视，那么扩容后的缺口资金怎么解决？
奥巴马医改确实政治非常正确，但从财政上看，却是打肿脸充胖子。美国财政常年赤字，居高不下，这时候的医保扩容对财政来说无疑是雪上加霜。
美国政府财政能给到奥巴马医改的支持力度非常有限，那么回到原有的市场经济框架之下，药厂、医疗机构、保险公司这些大哥有可能发挥人道主义精神，扛下不断上涨的成本，牺牲利润来体现社会责任感么？
答案是“当然不可能”！
这些巨头都是上市公司，每天都被千千万万的股东盯着，企业高管的千万年薪也都还在锅里，怎么可能跟着奥巴马去讲啥“政治正确”？这样一来，结果必然是药厂、医疗机构、保险公司全业务链条联手提价，最后厚厚的账单还是寄到了中产阶级手中（保费增加）。而对于中产阶级而言，现实就更加魔幻了：花了更多的钱，得到更差的服务（医保扩容了，供应却没扩容），那么这一番折腾究竟有何意义？
这其中最经典的案例发生在图灵制药（Turing Pharma）的CEO马丁·斯克莱里（Martin Shkreli）这里。这位前对冲基金管理者将一款廉价老药——寄生虫感染药物 Daraprim——涨价 5500%。这位大兄弟的脑回路非常清奇，当他面对质疑时，他直接回应说：“我是商人，只对钱负责。”在另一次国会质询中，Shkreli充分行使美国宪法赋予的第五项权利，以微笑的表情，全程一字未语，这让参会人员怒火中烧，但也无可奈何。
No zuo no die，他这么嚣张当然不会有好下场，后来他被挖出以前做资管时的黑历史，被判了个诈骗罪入狱7年并罚款7.5万美元。再后来他就学乖了，他在给法官写求情信的时候写到，希望自己能“做一些造福人类的事”。不过，法官认为，此次判刑与他的个人言论及其他行为无关。嗯，这套路，你懂的。
制度性的漏洞怎么可能只有一家来刷？
在 Obamacare实施后的五年里，艾伯维（AbbVie）把畅销药修美乐（Humira）的价格上调了 126%，安进（Amgen）把关节炎药物恩利（Enbrel）上涨了 126%，梯瓦（Teva）把多发性骨髓瘤药物 Copaxone上涨了118%。这些老大哥们老成持重，慢慢提价，稳稳地刷业绩，他们才不会像那些愣头青那样，看到漏洞就把持不住，刷着刷着把自己给刷进去呢。
奥巴马医改的败笔在于：虽然扩大了医保的覆盖范围，但没有配套的监管机制，强势的保险公司、药企、医疗机构顺利地将成本转移给了社会的中坚力量（中产阶级）。在切身利益受到影响的时候，谁还讲政治正确啊？打着政治正确的大旗，用中产阶级的钱去买弱势群体的票，那只能不好意思了，民主社会嘛，你懂的。
So，奥巴马医改，改不下去很正常。
2
特朗普的修正主义
老大哥们刷政策漏洞刷得太过分，惹得民怨沸腾，那么总统大选的时候候选人自然就要为民请命了。在特朗普登基的那场大选中，竞选双方你来我往，喷得药企们瑟瑟发抖，最后像Valeant、Mylan、图灵这些激进分子该法办法办，该收拾收拾，有些已经被拉去祭天了。但是，祭天归祭天，接下来的活儿还是要正经干的。
那么，又一个问题来了：Obamacare欠下的帐，Trump该怎么还？
2017年1月20日，特朗普走马上任的第一天，他签署的第一道行政命令就是冻结奥巴马医改计划，要求各联邦政府提供法律允许范围内更加灵活的医保法案。Say no很简单，但是奥巴马已经把糖派下去了，现在他拍拍屁股走人了，特朗普想立刻把糖收回来也不现实。为了中产阶级的票，弱势群体的票难道真不要了？特朗普的想法是，先止损再说。
所以商人特朗普的思维嘛，肯定是先和和稀泥，然后想办法降本增效，两个票仓都会要的啦。
所以，那些觉得特朗普真的会全盘推翻奥巴马医改政策的言论就是不懂政治了。
这波是修正主义啊，兄弟！
特朗普原本在竞选之时承诺将医改作为“最先要解决的问题”，但由于医改措施牵扯范围太广，涉及到美国两党之争，难以从中得到权衡，加上共和党在参议院席位优势微弱，内部还存在党内分歧，时间自然一拖再拖。特朗普这一路走来，也算是披荆斩棘了。
特朗普虽然嘴炮说要拿药企开刀，但实际力度却大大低于预期，全美国资本主义团结起来，金主爸爸果然还是他爸爸。
现在让我们再来给这次的《American Patients First》（美国病人优先）法案画画重点（敲黑板）：
1、增加竞争。FDA将公布没有竞争对手的药品名称，以刺激新进入者并降低价格。 2017年FDA批准了1000多种仿制药，这是历史上批复最多的一次，但它也为美国的消费者和纳税人节省了近90亿美元。接下来主要从三个方面增加药品间的竞争：（1）提高仿制药开发、审查和批准过程的效率; （2）最大限度地提高复杂仿制药的科学性和法规性; （3）最大限度避免品牌药公司运用竞争漏洞。
2、更好地谈判。在2019年之前完成Medicare C部分和D部分规定的医疗保险处方药计划的修改，最快在年中将仿制药替换为处方药，以允许更多的替代品的方式来解决由产品单一导致的价格上涨。另外，将给予计划资助者更大的权利与药厂进行谈判。还要解决国际市场上的价格差距问题，终结全球搭美国新药研发便车的福利。
3、创建激励措施，降低上市价格。要求药企在电视广告中公布药品目录价格，HHS将指导CMS更新医保的药品价格数据，让价格更为透明。拿PBM（Pharmacy Benefit Management）、保险公司等中间商开刀，因为之前折扣计划本该提供给消费者和患者，而最后却都进了中间商的腰包。
4、降低消费者实际现金支出。患者有权知道处方药的价格。大多数人在开药时发现药价太高会放弃处方，那是因为太多患者从未被告知还有费用较低的替代选择。新方案将取消D部分里药剂师的禁言令（gag clauses），相应的增强包括价格上涨和低价替代品的条令。未来将会扩展更多渠道让患者和消费者知道低价替代品的信息。
这一次特朗普医改的刀没敢往真正的大哥砍下去，而是直接将矛头转向中间商。说起来也有意思，不管中美，在说起控费的时候，首先就是往中间环节下手，果然不管在哪里，最惹人恨的就是中间商赚差价啊！归根结底，还是因为中间环节没有博弈筹码，不像药厂、医疗服务机构那么强势，要人祭旗的时候只能让中间商兄弟们受累了……
美国没有招标办等机构，药价更多是靠市场引导，而不是政府调控，这就产生了美国特色中间商：PBM。这是在保险机构、制药商、医院和药房之间管理协调的盈利性组织，主要是通过与制药企业、医疗服务机构、保险公司或医院签订合同，在不降低医疗服务质量的前提下，影响开药的处方行为，达到控制药品费用增长，节省支出的目的。
PBM基本贯穿了整个医疗服务环节，包括从最开始的药品购买、药房管理以及药品目录管理、处方行为、医疗检查以及报销管理等方面。
PBM的盈利模式来自于从制药企业获得折扣、服务收费、药品销售，以客户规模拿到最大的议价权。目前这一市场基本由Express Scripts、Caremark、OptumRX三家垄断，它们的市场占比超过 70%。
前文已经提及，全业务链条经常联手刷政策漏洞，而在PBM上也存在着优雅的漏洞。这个漏洞就是上文所提到的特朗普即将禁止的gagclauses。这个条例允许患者在使用保险购买药物的时候，药剂师不得与消费者讨论是否有更便宜的药物进行替代。
例如：一个患者去药店买药，不用医保可能5美金就ok了，但是如果用医保报销，账单就是15美金，多出的部分就是PBM的收入。在过去，若药剂师在禁言令的规则下告知患者使用替代的仿制品可以省钱，那么药剂师将会受到处罚。我们不得不感叹，这真是一个神奇的国度，神奇的规则。
总体看来，特朗普的新法案对整个医疗体系的实际影响不大，典型的“雷声大，雨点小”。特朗普新法案的主要方针总结起来就是：压缩成本，加速审批，用市场化手段降药价。同时为了让药企降价，转而让药企把在其他国家的药费提起来消灭价差。将药品价格谈判纳入贸易战框架，这个决定非常“特朗普”。我只是好奇，将来特朗普会如何干涉跨国药企的全球定价策略，如果他来个美国与全球最低价持平就好玩了（手动滑稽）。
5月12日，美国医药股短暂下跌后，呈现了集体上涨的趋势。
3
结语
从政治利益最大化的角度来看，特朗普新法案肯定会压缩系统成本，用更低的成本维系住当前的保险体系，因为没有选民受得了在得到了再失去。
至于特朗普嘛，他是商人，也是政客，更是给演员，他的演技当然是棒棒哒的啦！
【作者简介】
左仙生 | 格隆汇·专栏作者
游走在港股圈的艺术家 专注医药行业
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