“门诊共济”更进一步，对HR和员工将带来怎样的影响？

■“门诊共济”要点解读

近日，国家医保局就建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制征求意见，意见提出增强门诊共济保障能力，改进个人账户计入办法，规范个人账户适用范围。

按征求意见稿的方案如果落地执行，将带来的潜在影响：对于员工而言，医保卡里的钱少了、使用范围有变，但门诊的保障扩大了；对于HR而言，员工商保压力可能略有减轻，其他健康福利可相应优化。

 政策背景 

受新冠疫情的影响，人们对健康的关注度急剧提升。如何满足大家对医疗健康的迫切需要，解决“看病难”、“看病贵”等问题，是国家、雇主和员工共同努力的必然方向。今年3月，中共中央、国务院印发了《关于深化医疗保障制度改革的意见》，明确力争到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。 

对于基本医疗保险的改革，明确将逐步建立健全“门诊共济”保障机制。近日，国家医疗保障局印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》，“门诊共济”的落地更进一步。具体而言，门诊共济的落地执行将对普通员工和雇主带来哪些影响？

对普通职场员工的潜在影响

影响一

医保个人账户计入金额将减少

医保个人账户是在职员工最常使用的社保福利，因此个人账户计入减少引发了较高的关注度。目前，个人账户计入由两部分组成：个人缴费全部进入个人账户、公司缴费部分进入个人账户；而按征求意见稿方案，公司缴费部分将不再计入。实际上，各地公司/雇主缴费计入标准存在较大差异：

年龄	计入标准
北京/月	上海/年	广州/月
34岁以下	缴费基数*0.8%	210元	/
35-44岁	缴费基数*1%	420元	缴费基数*1%
45岁以上	缴费基数*2%	630元	缴费基数*1.8%

北京、上海和广州三城市医保雇主缴费计入个人账户标准

如果方案正式通过，计入个人账户的金额就会少掉上面的部分。

影响二

医保个人账户使用范围变化

由于医保个人账户资金累积长期存在，除了传统的就医、购药用途外，各省市此前已有各种不同方向的探索。

医保个人账户资金的不同用途
北京	以银行存折形式存在
广州	可用于本人及近亲属，且可用于疫苗、体检等费用
杭州	可用于疫苗、家庭医生签约、划转近亲属等
重庆	允许个人账户资金用于体育健身，但后来又取消了相关政策

各地方案的不统一给有不同地区工作经历的员工带来了一定的困惑，但大部分探索还是聚焦于健康相关的领域。

此次征求意见稿提出了全国统一的使用范围，除继续重申主要用于本人就医购药，新增可用于配偶、父母、子女就医购药，探索用于配偶、父母、子女参加居民医保缴费，扩展了个人账户可用于家庭其他成员。另外，也明确不得用于公共卫生（上述的疫苗、家庭医生签约等都属于此项费用）、体育健身或养生保健等基本医保范围外的其他支出。

如果方案正式通过，全国范围内个人账户的使用范围将统一，但具体到每个城市增减情况不尽相同。

影响三

门诊统筹保障增强

部分省市此前已有门诊统筹支付政策。以上海为例，44岁以下员工门诊自负1,500元后，在三甲医院可获得50%的统筹支付，最高限额55万元。

*企业提供的补充商业保险承担的是社保起付线以下以及部分自负、自费部分。

按征求意见稿方案，全国都将门诊纳入统筹基金支付范围，但会分步实施，从门诊慢性病、门诊特定疾病着手，逐步将多发病、常见病的普通门诊纳入统筹支付范围。普通门诊支付比例从50%起步，仍设置起付标准和最高支付限额。按此标准，上海目前的普通门诊统筹设计实际上已能符合要求。

因此，对于尚无门诊统筹的省市，员工门诊就诊可获得的医保报销将明显增加，特别是罹患慢性病、特定疾病的员工将首先受益；而对于已有门诊统筹的省市，方案优化的空间有限，提升可能不会非常明显。

总的来说，征求意见稿方案的意图是优化原有成本下的资源配置、进一步提高医保的保障功能，“把钱花在刀刃上”，从而使每位员工获益。

对于企业员工健康福利

的潜在影响

潜在影响一

短期内对门急诊商保理赔影响有限

随着医保改革，未来门急诊商保理赔下降趋势可期。但由于门诊纳入统筹分步实施、目前一线城市已有门诊统筹等因素，对于慢性病、特定疾病人员占比有限、员工主要分布在一线城市的雇主，预计短期内直接由医保方案变化带来的商保理赔下降降幅相对有限。具体情况需密切关注并结合实际理赔数据进行分析。

潜在影响二

雇主可利用对商保成本的释放，

探索多元健康福利保障形式

对于个人账户使用范围变化涉及的合理健康费用，如疫苗、健身等，雇主可在商保成本释放之余，优化员工福利配置，引入“弹性福利”，对健康福利投入进行相应的结构性调整。另外，部分省市试点的医保个人账户余额购买商业健康保险，由于个税优惠、性价比高，深受员工好评。但此次未能列入征求意见范围，未来能否继续实施存在一定变数。提供其他员工自购保险福利作为替代很有必要。

潜在影响三

医疗理赔管控将加强

国内商业保险公司对于欺诈骗保案例，存在取证困难、调查时间长等问题。门诊纳入统筹后，通过国家层面集中采购议价、药品目录更新、付费方式优化、数据打通、信用惩戒建立等顶层设计，理赔管控的力度将进一步加强。另外，对于尚无门诊统筹的城市，为获得更多统筹支付，非必要住院情况突出；全国提供门诊统筹后，预计发生率将减少。

数据来源：国家医疗保障局

潜在影响四

关注变化，员工沟通需谨慎

上述政策还在意见征求阶段，尚未正式实施。如有员工误解，在尚未开放个人账户亲属使用的城市为家属购买药品等，仍构成违规，并可能对未来购买、使用商业保险带来不利影响。

另外，国家层面现阶段的医保改革方案整合，仅限于对医保个人账户使用范围进行统一，具体额度、操作规则等仍可能存在地区差异。因此，医保相关福利沟通的复杂度仍较高，需保持谨慎。

随着医保改革的深入，企业健康福利的提供必将迎来更多积极变化。持续关注政策动向，在企业整体报酬战略、健康雇主价值导向的引领下不断调整优化企业健康福利提供，才能实现“人安康，业兴旺”的正向循环。

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