乳腺癌切除后乳房再造临床技术指南

中华医学会整形外科学分会

乳房专业学组

　　笔者声明：本指南反映了我们对目前认可的乳腺癌切除后乳房再造技术的观点，参考本指南的整形外科临床医生应根据个人具体的临床情况做出独立的医疗判断，以决定患者所需的治疗方案。本指南不作为患者或非整形外科医生寻求治疗的参考，相关问题应咨询整形外科医生。本指南不作为医疗纠纷或事故处理、鉴定以及司法审判、司法鉴定的依据。中华医学会整形外科学分会乳房专业学组保留对本指南的解释权和修订权。中华医学会整形外科学分会乳房专业学组不保证或担保指南应用的有效性及应用结果，也不承认任何无限制性的担保、表达及暗示。中华医学会整形外科学分会乳房专业学组及其成员不对涉及指南无限制性应用的任何结果承担任何责任。

中华医学会整形外科学分会

乳房专业学组名单

　　主编：栾杰

　　执笔：（以姓氏笔画为序）王彪、王翔（特邀）、亓发芝、史京萍、尹健、李比、李俊、邵志敏（特邀）、吴毅平、杨大平、胡学庆、徐兵河（特邀）、韩思源、穆大力、穆兰花

　　编审：（以姓氏笔画为序）才杰、王先成、王晓军、卢帆、石杭燕、史希杰、冯瑞铮、刘光晶、刘会省、刘庆丰、李望舟、邢新、祁佐良、孙家明、肖目张、余力、张树青、张舵、张绪生、陈刚、陈育哲、罗盛康、赵宇、赵茹、栗勇、贾万新、秦宏志、夏炜、高建华、郭树忠、谢义德、黄泽春、曹谊林、梁黎明、鲁加祥、谭晓燕、谭谦、熊伟、熊猛、樊东力

　　一、概况

　　1、乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，发病率逐年增长，且发病年龄有年轻化趋势。我国女性乳腺癌发病率为42.6/10万，居女性癌症发病的第1位；死亡率为5.7/10万，居女性癌症死亡的第6位。2015年中国女性乳腺癌预测发病率城市为53.87/10万，农村为40.14/10万。

　　2、乳腺癌是一种全身心性疾病，因而提倡个体化综合治疗。手术治疗仍是乳腺癌综合治疗的重要组成部分，放疗、新辅助化疗、内分泌治疗、靶向治疗也在乳腺癌综合治疗中占有重要地位。由于乳腺癌早期发现率的不断提高，保乳手术比率逐年增长。

　　乳腺癌的现代综合治疗可以降低乳腺癌（局部）复发并延长无病生存时间及总生存时间，降低死亡率。乳腺癌改良根治手术后的乳房缺损与保乳术后的乳房畸形均需要整形外科进行再造和修复，且已成为乳腺癌完整治疗方案中不可或缺的一个重要组成部分。

　　3、乳房再造不仅有外观上的改变，更可以减少乳腺癌患者乳房缺失的痛苦，提高术后患者的生活质量及心理满意度。术后随着时间推移，乳房再造患者的满意度、幸福感、性健康程度逐渐提高。乳房再造已经越来越受到全社会的广泛重视，国内患者对乳房再造的需求不断增长。

　　4、我国目前缺乏大规模乳房再造的临床统计资料。国内发表的相关论文显示，我国乳房再造的数量逐年增加，再造的方法也越来越完善，乳房再造的理念和意识被越来越多的肿瘤外科医生所认识和接受。

　　二、乳房再造的安全性

　　1、乳腺癌术后行乳房再造的肿瘤学安全性是肯定的，乳房再造不影响肿瘤的演变，不增加复发转移的风险。大量研究表明，肿瘤是否局部复发或转移，与疾病的分期、术后是否辅助放疗等因素有关，与是否行乳房再造、再造的时机及再造方式无关。

　　2、即刻乳房再造在肿瘤学的安全性也已被证实，即刻乳房再造患者在肿瘤局部复发率，与单纯乳腺癌根治术患者比较无差别。患者局部复发、远处转移、无复发生存率与未行乳房再造患者相比无明显差异。

　　3、乳房再造不影响乳腺癌患者术后的生存率和生存时间。

　　4、乳房再造对外科手术或肿瘤复发、转移的检出没有影响。尽管某些再造手术方式（如假体再造乳房）会对一些影像学检查造成一定影响，但乳房再造并不会推迟对肿瘤复发的检出。

　　三、乳房再造与乳腺癌辅助治疗的相互影响

　　1、正常情况下，乳房再造不影响术后化疗的进行。除非即刻再造术后出现较严重并发症（如感染、切口裂开等），否则不会对化疗的临床应用及治疗效果造成显著影响。

　　2、即刻乳房再造术后辅助化疗不会增加再造术后并发症发生率，不会降低即刻乳房再造成功率，不会影响伤口愈合，也不会影响再造效果。但新辅助化疗会增加即刻乳房再造术后皮瓣感染及坏死的发生率。

　　3、化疗可造成人体免疫功能下降、抗感染能力降低，化疗期间不适合做任何乳房再造手术。

　　4、目前认为：无论自体组织再造，还是假体再造，均不是放射治疗的禁忌证，也不会对放疗效果产生明显影响。即刻乳房再造增加了术后放疗野设计的技术难度，但周密设计的放疗方案不影响放疗效果。

　　5、放疗对乳房再造效果的影响非常大。术后放疗的主要组织损害表现为受照射区域纤维组织增生，造成组织萎缩及纤维化’血管硬化甚至闭锁。因而会增加乳房再造的难度，影响效果，增加术后并发症如疼痛、感染、脂肪坏死、包膜挛缩、假体暴露、游离皮瓣坏死的发生率。

　　6、采用假体再造并接受放疗的患者，并发症发生率明显高于自体组织再造并接受放疗的患者，目前对于放疗前还是放疗后置入假体进行再造，在学术上仍存在争议。但无论应用何种方法，放疗均会影响再造的远期美学满意度及总体满意度。如果患者术后可能需要放疗，应慎重考虑实施即刻乳房再造并选择合理的再造方法。

　　7、对乳腺癌切除术中即刻置入扩张器、术后需要放疗的患者，有研究发现通过改进放疗技术，放疗时不必将扩张器抽空。尽管有部分放射科医生持保留意见，但抽空扩张器再放疗会导致扩张困难，大大增加扩张失败发生率。

　　四、乳腺癌切除乳房再造的基本原则

　　1、必须将肿瘤治疗放在首位，乳腺癌的一切治疗必须以肿瘤学安全性为前提，乳房再造必须在确定肿瘤学安全、保证肿瘤治疗的前提下进行。乳房再造必须综合考虑乳腺癌的生物学特点，遵循综合治疗、无瘤操作等肿瘤外科手术原则。乳房再造的任何整形外科治疗都不应推迟乳腺癌辅助治疗的时间，不应影响乳腺癌辅助治疗的进行。当整形外科治疗与肿瘤外科原则存在矛盾时，应首先遵循肿瘤外科原则。

　　2、必须将乳房再造纳入乳腺癌的整个治疗方案，医生有义务告知患者有选择进行乳房再造的权利。当患者具备再造条件时，应建议有乳房再造意愿的患者选择有条件的医院实施乳房再造手术。乳房再造不是一个独立于乳腺癌切除之外的过程，在初次制定乳腺癌治疗方案时，即应由整形外科医生共同参与，将乳房再造考虑到整个治疗方案之中。在保证乳腺癌治疗效果的同时，尽可能地为乳房再造创造条件。

　　3、在乳腺切除过程中，应在不违反肿瘤学原则的前提下，尽可能保留乳房的皮肤、皮下组织以及重要的美学结构（如乳房下皱襞等），最大限度地为乳房再造保留条件，提高再造乳房美学效果和患者满意度。①对于可实施即刻乳房再造的患者，在肿瘤学情况允许的前提下，行保留皮肤的乳腺癌根治术是最佳的选择，切口最好沿乳晕半侧边缘并向侧方横向延伸。②如果允许仅切除乳头、乳晕，最佳切口是乳晕环形切口，需腋窝清扫时加腋窝切口；当乳房下垂、乳房较大时，在彻底清除肿瘤和保证乳头、乳晕血供的前提条件下，可采用乳房上提和乳房缩小术式的垂直切口或倒T切口。③在许多情况下仅需切除乳头而保留乳晕，因此只需做穿过乳晕切除乳头的直线或弧形切口。④在不能保留乳头、乳晕时，切口应包含乳头、乳晕、肿瘤表面及活检区域（包括穿刺针道和手术活检）的皮肤。从美学角度出发，该切口设计为横向时最有利于再造，其次是斜切口，最差为纵切口。⑤当应用皮瓣再造时，应尽可能利用皮瓣替代整个美学单元，将皮瓣另一侧的切口置于隐蔽部位（如乳房下皱襞位置）。

　　4、无论是即刻再造的乳腺切除后局部皮瓣，还是二期再造中的远位转移皮瓣，良好的血运是组织成活和实现一切美学效果必须优先保证的前提。当采用扩张器或假体进行再造时，必须保证有良好血运的组织进行覆盖，保证切口两侧缘的组织血供，保证伤口的良好愈合，避免扩张器或假体外露。应考虑到可能造成皮瓣坏死的危险因素，包括：术前皮肤放疗、吸烟、肥胖、体积过大、年龄、免疫性疾病等。

　　5、乳腺癌的治疗应当在多学科团队合作框架下进行，包括放射科、乳腺外科、整形外科、影像科、病理科、心理科、核医学科、免疫科等。整形外科医生是这个团队中不可缺少的一部分，必须意识到多学科合作的重要性，只有加强多学科合作才能使治疗从肿瘤学、美学、心理学等方面达到最好的效果，从而通过减少损伤、降低心理影响、改善美学效果来提高患者生活质量，使患者利益最大化。

　　五、乳房再造的术前检査、评估和教育

　　1、乳房再造的技术难度与风险较大，且不易达到两侧完全对称，手术的成功有赖于术前对患者各方面条件的准确把握，因此，须对患者进行全面的术前检查与准确的术前评估，以降低手术风险，获得良好的手术效果。

　　2、术前应对患者的条件进行检测与评估，分析肿瘤学情况、内科情况、组织条件、对侧乳房情况等，综合这些条件选择创伤小、手术简化、费用少、并发症发生率低且效果良好的手术方案。

　　3、肿瘤学情况患者的肿瘤学分型与治疗情况在乳房再造术前评估中非常重要。①乳腺肿瘤的病理分型与分期是影响乳房再造时机及手术方案的重要因素，了解肿瘤学情况包括治疗与复发等情况，正确判断患者的预后与复发的风险，对于决定是否进行乳房再造、再造的方法及其时机均十分重要。②适宜行乳房再造的乳腺癌类型与分期：乳房原位癌（Tis）包括导管原位癌、小叶原位癌及Paget’s病、大部分IIA期以内的浸润性乳腺癌、保乳术后局部复发但无转移的乳腺癌。③需相对慎重行乳房再造的乳腺癌类型与分期：出现内乳淋巴结转移（N2b）的ⅢA期乳腺癌、分叶状肿瘤等。④禁忌行乳房再造的乳腺癌类型与分期：Ⅳ期浸润性乳腺癌、复发转移性乳腺癌。⑤对于病理分期较晚、易发生转移、易局部复发的患者（如炎性反应性乳腺癌），不宜行乳房再造。⑥通常认为放化疗期间、放疗后半年内禁行乳房再造，对于接受过放疗或准备进行放疗的患者，应谨慎选择乳房再造的时机和手术方式。

　　4、全身情况：①除了外科手术前的常规检查评估，应特别注意患者是否合并有以下情况：心血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿病、深静脉血栓病史、营养不良、肥胖、吸烟、免疫性疾病等。无论假体还是自体组织乳房再造，严重肥胖和吸烟都是术后出现并发症的重要风险因素，是乳房再造术的相对禁忌证。②乳腺癌手术后是否曾出现皮肤坏死、切口感染及延迟愈合等情况应予以重视。③患者的年龄以及生育史也影响手术方式的选择，对于今后有怀孕生育意愿的患者不宜采用腹直肌肌皮瓣进行乳房再造。④对伴有糖尿病、高血压、心脏病等影响手术耐受性的内科疾病的患者，应当尽量简化手术方案，采用时间短、创伤小、技术简单的手术方式，如果内科疾病严重难以耐受手术，则不宜进行即刻或延期乳房再造。⑤对于有长期吸烟史或外周血管疾病的患者，谨慎采用显微外科皮瓣的术式，以减少术后吻合口形成血栓的机会。

　　5、心理状况：①乳房再造的需求与患者的生活条件、受教育背景、家庭状况、对疾病的心理承受能力等因素相关。患者的心理状况，对乳房再造术的选择以及获得成功至关重要。在患者得知患有乳腺癌时，多数会出现情绪低落、沮丧、易激惹等反应；二期乳房再造的患者在乳房切除术后会出现体像、社交和家庭关系障碍。②乳房再造术前应评估患者是否存在社会心理问题，是否对再造手术抱有不切实际的期望。通过照片、视频、动画、宣传册以及病友交流等生动的方法对患者进行教育，让患者更多地知晓乳房再造手术的意义和方法、患者获益、风险因素以及不确定因素，了解再造乳房在外形、质地、感觉等方面与正常乳房的差别，建立合理的手术期望。术前应与患者进行充分地沟通，鼓励患者参与手术方案的选择和制定，可以提高手术的满意度，使患者对手术效果有正确的预期，对手术风险有正确的了解。对手术效果期望值过高的患者应谨慎采用手术。

　　6、局部条件：①乳房再造手术方法的选择受局部组织条件的影响，包括受区条件和供区条件。术前应评估原有切口瘢痕位置、走向、硬度、粘连程度、胸壁肌肉的完整性、胸壁皮肤软组织的厚度、弹性及紧张度。②无论采用何种术式，即刻乳房再造期进行乳房再造，由于瘢痕粘连、皮肤回缩、组织弹性差等问题，乳房再造效果会受到一定限制。如果受区曾接受放疗，组织条件会更差，采用显微皮瓣乳房再造出现吻合口栓塞的几率会明显增加。③供区的组织松驰度、皮下组织厚度、血管评估的情况都会影响手术方案的设计。供区能够提供的最大组织量应以能够顺利关闭供区切口为度。不论采用何种皮瓣进行乳房再造，术前均应对供区的血管进行详细的检查与充分的评估。

　　7、健侧情况：①乳房作为对称的器官，两侧的对称性决定了乳房再造的手术效果。健侧乳房的情况是乳房再造手术的重要参考，包括术式的选择、需要的组织量、再造乳房的大小或选用乳房假体的体积、再造乳房的突度以及乳头的位置等。②为了达到两侧的对称性，有必要分期对健侧乳房采用乳房上提、隆乳、乳房缩小等手术。

　　8、血管条件：①无论是采用游离皮瓣还是肌皮瓣进行自体组织乳房再造，术前均应对供区的血管进行详细检查，采用游离皮瓣的方法时，还应包括对受区血管的检査，以确认是否有合适的受区血管以及移植组织的血供可靠程度和血管蒂解剖的难易程度。②血管条件的评估方法包括询问手术、外伤史，査阅相关手术记录，检査血管的方法包括多普勒超声血流探测仪和CT血管造影（CTA），CTA可以清楚看清动脉的走行和管径，以及血管分布和穿支的位置，必要时可进行3D重建，是推荐的血管检查方法。

　　9、治疗周期及费用：①乳房再造是一个序列化的治疗，通常需要多次手术才能达到理想的效果。采用组织扩张法进行乳房再造，需要反复注水扩张以及更换假体等多次手术，两侧乳房常需多次手术调整才能达到对称，因此，在初次治疗时即应制定一个完整的治疗计划，并为后续治疗创造条件。②即刻乳房再造在总体治疗时间和费用上较二期乳房再造具有优势。通常来说，由于自体组织乳房再造存在供区损伤且可能应用到显微外科技术及术后监护，其住院时间较基于假体的乳房再造长，单次住院费用也相应较高。采用腹部皮瓣的方法，在恢复时间上通常要超过背阔肌肌皮瓣和假体的方法。③在我国乳房再造手术尚未完全纳入医保范畴，二期再造的全部费用和即刻再造的大部分费用仍需患者自行支付。在选择乳房再造方法时还必须考虑患者的经济情况。

　　六、乳房再造的时机与策略

　　1、即刻乳房再造：①又称一期乳房再造，是在乳腺癌切除的同时进行乳房再造，通常由乳腺肿瘤外科医生与整形外科医生联合实施。②乳腺癌切除同时，没有瘢痕的粘连及放疗的损伤，组织结构正常，皮肤弹性和松动度好。从组织条件方面考虑，是乳房再造的最佳时机；术中在切除肿瘤的同时完成受区的剥离过程，节省了手术时间；由于肿瘤切除与再造一次完成，减少了麻醉、药物使用、住院过程和相应的医疗费用。与二期乳房再造相比，患者没有经受缺失乳房的心理创伤，可更有效地减低焦虑情绪和自卑心理。因此，即刻乳房再造有更好的心理效益、经济成本效益。③即刻乳房再造适应证：对于Ⅰ、ⅡA、ⅡB、ⅢA期（仅T3、N1、M0）、预防性乳腺切除，身体状况良好，没有合并严重的内科病症，可以耐受乳腺癌切除即刻乳房再造手术，患者本人有乳房再造要求。可以考虑在乳腺癌切除术同期行即刻乳房再造。T2、T3行术前新辅助化疗的患者，目前是否应该进行即刻乳房再造仍存在争议，尚有待进一步的肿瘤学临床证据。④即刻乳房再造因与乳房切除手术同期进行，皮瓣坏死、出血、血肿及感染等风险有所增加。一旦出现并发症，相应的治疗及愈合时间过长可能推迟化疗的开始。因此选择安全性相对较高，风险相对较小，恢复较快的即刻乳房再造方法是必要的。⑤如果术后患者必须接受放疗，则须慎重考虑即刻乳房再造，并且应避免采用假体进行即刻乳房再造。

　　2、二期乳房再造：①又称延期乳房再造，是指在乳腺癌切除术与放化疗结束后，经过一定的恢复期后，再择期进行的乳房再造。②由于乳腺癌切除后会造成局部组织的瘢痕粘连、正常解剖结构的变化以及皮肤的弹性回缩，甚至胸部血管受到放疗与瘢痕粘连的影响发生硬化和移位，局部的组织条件均不如即刻乳房再造。但二期乳房再造可以在精神状况和身体条件较好的情况下择期手术，减少了即刻乳房再造中增加的手术创伤，对于不能耐受即刻乳房再造的患者是较好的选择。与即刻再造相比，由于患者经历了失去乳房的心理过程，对再造效果的要求通常更低。③二期乳房再造适应证：身体状况良好，没有合并严重的内科病症，可以耐受乳腺癌切除后二期乳房再造手术；无复发和远处转移；患者本身有乳房再造要求。放疗后进行再造应等到可见的损伤体征（如硬化和水肿）减退以后，可能需要等到放疗结束后6～12个月。化疗后经过血液检查，尤其肝肾功能，血白细胞数量，出、凝血时间正常，身体无明显不适以后方可进行乳房再造手术。

　　3、分期即刻乳房再造：①通过即刻与延期两个阶段完成的乳房再造。在术中无法确定术后需要放疗的情况下，可在乳腺癌切除的同时，于胸部受区置入组织扩张器。术后如不需放疗，可直接在适当时机完成再造；如术后需要放疗，则尽快完成组织扩张，并进行放疗，待二期再通过转移皮瓣或假体置入的方法完成乳房再造。②分期即刻乳房再造解决了放疗不确定时乳房再造的决策问题，为选择最佳再造方式提供了决断的时间，简化了乳腺癌切除即刻再造的手术，缩短了手术时间，降低了对患者手术的耐受能力的要求，同时最大限度地保留了再造所需的局部组织条件，扩张过程产生的额外皮肤可以避免胸部出现“补丁样”外观。分期手术有利于确定假体形状及大小，利于有包膜腔的调整。

　　七、乳房再造的基本方法

　　1、乳房再造的基本内容：包括皮肤覆盖的再造和乳房体积的再造。皮肤覆盖的再造方法包括组织扩张和自体皮瓣移植等，乳房体积的再造方法包括：应用假体、皮瓣组织瓣移植、游离自体脂肪移植等。自体组织乳房再造常用的皮瓣包括：背阔肌肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣、腹壁下动脉穿支皮瓣等。

　　2、应用组织扩张器和（或）假体的乳房再造：①单纯采用假体进行的即刻乳房再造适合于无皮肤缺损、皮下组织厚度足够的单纯乳腺切除术、保留乳头的乳腺癌切除及改良根治术，特别适合于预防性乳腺切除的即刻乳房再造。②应用组织扩张和假体完成的乳房再造，适合皮肤缺损不大、局部皮肤质量良好、皮下组织厚度足够的情况。组织扩张器可即刻置入，也可二期置入。③必须保证扩张器、假体有足够的软组织覆盖，通常放置在胸大肌后，不宜直接将假体置于皮下。当扩张器或假体表面组织覆盖不足时，应以周围组织的肌瓣、筋膜或生物补片等材料加强包被。采用此类补片时应注意其可能增加感染的风险。④分期即刻乳房再造术后需放疗时，应尽快在放疗前完成扩张。一旦在未完成扩张前进行放疗，将有可能导致扩张困难甚至扩张失败。⑤假体置换扩张器的条件：有充分的扩张皮肤量和足够的覆盖组织厚度，若需化疗则应在化疗结束且化验正常1个月以上置换；需放疗的患者，在放疗完成后至少6个月以后，评估放疗后乳房区皮肤恢复情况后方可进行。尽管有医生认为应在放疗之前更换为永久假体，但目前缺乏临床证据说明其优势。⑥假体置换扩张器时通常需要对包膜腔的大小和位置进行调整，如果采用解剖形假体，则应去除全部包膜，基底中心部位不易去除的包膜可少量旷置。⑦直接单纯应用假体进行乳房再造通常适合于术后不需要放疗、组织厚度良好、无皮肤缺损或缺损极小的即刻乳房再造。相对于圆形假体，解剖形假体更易于获得自然的外观，也有更多大小和形态选择，以与健侧对称。

　　3、背阔肌肌皮瓣乳房再造：①背阔肌肌皮瓣血管恒定，血运充沛，皮瓣移植后容易成活，手术相对安全可靠；同时背阔肌蒂部可以充填腋窝区的组织缺损，重建腋前皱襞。但背阔肌提供的组织量相对不足，常需与假体联合应用，此时背阔肌肌皮瓣的主要作用是修补皮肤缺损和提供足够面积的肌肉覆盖假体。②背阔肌肌皮瓣通常与假体联合应用进行乳房再造，适用于患侧乳房缺损组织量、皮肤量不大，同时对侧乳房体积较小、不适于采用腹部皮瓣进行再造或之前曾接受腹部皮瓣乳房再造术失败的病例。③不适合进行背阔肌肌皮瓣乳房再造的情况包括（但不限于）：胸背血管损伤、对侧体积较大又不接受假体、不接受背部瘢痕、对上肢运动功能要求比较高等。④应用背阔肌肌皮瓣与假体联合的再造术式，背阔肌肌皮瓣与乳房的外观、质感接近，为假体提供良好的组织被覆，同时满足了再造对体积的要求。⑤通常情况下，一期手术行背阔肌肌皮瓣转移时不提倡采用即刻置入扩张器、二期更换假体的再造方式。如必须即刻置入扩张器，应于二期在假体置换扩张器时再行背阔肌肌皮瓣转移。⑥血清肿是背阔肌肌皮瓣移植最常见的并发症之一，因此术后背部放置引流时间需较长，多数情况下引流超过1周，并辅助加压包扎。⑦扩大背阔肌肌皮瓣可携带其远端的腰部皮下脂肪，提供的组织量明显增大，对于较小的乳房，可不使用乳房假体完成乳房再造。其缺点是最远端的脂肪血运并不十分理想，需要术中对远端血运重新进行评估。

　　4、横行腹直肌肌皮瓣（TRAM皮瓣）：①TRAM皮瓣可以携带的组织量大，手术相对安全，再造乳房手感好，可随年龄出现一定程度的自然下垂，但该皮瓣需要损失一侧甚至两侧腹直肌，对运动功能有一定影响。有可能引起腹壁薄弱和腹壁膨隆，但未见腹壁疝的报道。②TRAM皮瓣乳房再造的适应证比较宽泛，可应用于乳房体积及皮肤缺损量大、对侧乳房体积较大、不能接受乳房假体置入的病例；胸部放疗后有血管损伤的可能、不适宜采用显微外科皮瓣进行乳房再造的情况；腹部皮肤较松驰，可以提供一定的组织体积和皮肤量；采用假体置入、背阔肌肌皮瓣乳房再造失败的病例。③TRAM皮瓣乳房再造的禁忌证：曾接受过吸脂手术等腹部手术，术前检査有明确的血管破坏；腹壁薄且皮肤紧张，能提供的组织量很小；尚有生育要求以及对腹壁运动功能要求非常高的病例；不接受下腹部的横行切口瘢痕等。④TRAM皮瓣的血供并不足以携带整个下腹部皮瓣，单蒂TRAM皮瓣的Ⅳ区及Ⅲ区的一部分血供较差无法利用，腹部正中纵行瘢痕会影响TRAM皮瓣瘢痕远端的血运，造成皮瓣对侧大部分区域血运障碍。术中应观察皮瓣血运情况，减少术后皮瓣坏死风险。⑤当乳房缺损较大，需要大量组织修复时，可采用双蒂TRAM皮瓣，以携带全部横行腹部皮瓣。但双蒂TRAM皮瓣转移使腹直肌功能完全丧失，应用时须慎重。⑥TRAM皮瓣腹部供区切口长、创面大、恢复慢，腹部切口裂开、脂肪液化、延迟愈合十分常见。吸烟、肥胖、糖尿病、切口张力过大是切口愈合不良的危险因素。术后须保持屈膝屈髋位，避免一切导致腹内压增高（如咳嗽、便秘）等因素，以利于腹部切口一期愈合。

　　5、腹壁下动脉穿支皮瓣（DIEP皮瓣）：①DIEP皮瓣是以腹壁下血管为蒂，将腹壁下动、静脉及其穿支从腹直肌内解剖出来，不携带腹直肌及腹直肌鞘的下腹部横行皮瓣。DIEP皮瓣的血供恒定，可提供的组织量大，保留了腹直肌，供区并发症少，且皮瓣的血管蒂长有利于塑形。但该方法技术相对复杂，采用皮瓣需要具备显微外科血管吻合技术，有一定发生皮瓣全部坏死的风险。②DIEP皮瓣乳房再造的适应证：需要提供的组织量大，供区及受区血管条件良好不能接受乳房假体乳房再造的病例；采用假体、背阔肌肌皮瓣等方式乳房再造失败的病例；腹部皮肤较松驰，可以提供一定的组织体积和皮肤量；有生育要求，以及对腹壁功能要求较高，不接受腹直肌完全损伤的病例。③DIEP皮瓣乳房再造的禁忌证：有长期吸烟史、周围血管病变、严重的器质性病变不适宜采用显微外科皮瓣进行乳房再造的情况；不接受显微外科手术的风险；一般情况差不能耐受较长时间手术；腹部曾接受过吸脂等手术，术前检査有明确的血管破坏；腹壁薄且皮肤紧张，能提供的组织量很小；不能接受下腹部的横行切口瘢痕。④术前供受区CT血管造影（CTA）有助于了解腹部血管穿支情况以及受区血管情况，做到心中有数，可以大大缩短手术时间，减少手术风险，提高手术成功率。⑤对于再造需求组织量和皮肤面积较大的患者，可采用双蒂DIEP皮瓣，以保证携带全部下腹部皮瓣。⑥DIEP皮瓣通常采用胸廓内血管或胸背血管为受区血管，当采用双蒂DIEP皮瓣时，也可应用胸廓内血管的近远心端分别与两侧血管蒂相吻合。⑦术后早期须严密观察皮瓣血运，一旦发生血管危象，应及时行吻合口探査，解除血管危象的原因，挽救皮瓣。⑧DIEP皮瓣乳房再造手术时间长，患者恢复慢。腹部切口并发症的预防与TRAM皮瓣相同。

　　6、组织外扩张辅助自体脂肪移植乳房再造：①应用组织外扩张技术辅助自体脂肪移植进行乳房再造是近年来开展的一项新技术，适用于局部皮肤条件好、身体其他部位有多余脂肪、对侧体积不大的患者，不适于放疗后皮肤条件较差、身体较痩的患者。②自体脂肪移植乳房再造不增加切口瘢痕、供区损伤小、恢复快、可同时去脂塑身，但所需治疗周期长、手术次数多、需使用组织外扩张器、费用较高。③自体脂肪移植乳房再造的并发症包括：脂肪坏死液化、钙化、结节、囊肿、感染，扩张不足、形态不对称等。④目前未发现脂肪移植促进乳腺癌复发、转移的临床证据，尽管有学者提出质疑，但仍需充分的循证医学证据。

　　八、乳房再造术后修整

　　1、乳房再造是一个序列治疗过程，术后常需多次修整方能达到形态对称的最终目标。初次手术之前即应将序列治疗的过程、时间及费用告知患者，每次修整手术既是一次独立的手术，又是整个乳房再造不可缺少的一部分。

　　2、瘢痕防治：始终是影响乳房再造术后满意度的重要因素。术前设计时即应考虑到将切口尽量放置于隐蔽位置。术后应佩戴适合的胸罩减少切口张力，外用硅胶片或凝胶涂剂进行预防性辅助治疗。出现瘢痕增生时应采取综合瘢痕治疗措施。

　　3、大小与形态修整：应参照健侧形态对再造乳房进行形态与大小的调整，所采取的措施包括自体脂肪注射移植、皮瓣修整、假体位置调整、脂肪抽吸、乳房下皱襞成形、瘢痕松解改形等。修整范围可包含锁骨下辱、侧胸壁、腋窝及供区。

　　4、健侧乳房修整：为了达到两侧乳房形态对称的目的，常需要参照再造乳房形态对健侧乳房进行修整。采用的方法应视两侧乳房大小、形态与位置的差异而有所不同，包括：乳房缩小术、隆乳术、乳房上提术、自体脂肪移植术等。

　　5、乳头乳晕再造：是乳房再造的最后一个步聚，也是乳房再造的点睛之笔，因此必须在再造乳房基本达到与对侧对称的前提下进行，否则有可能前功尽弃。乳头的再造方法多采用局部皮瓣（如箭式皮瓣、双叶皮瓣等），乳晕再造则首选文刺的方法进行。

　　九、随访与复查

　　1、随访时间：乳房再造的随访时间应从术后开始，至术后5年以上，根据乳房再造方式不同，定期进行随访。

　　2、观察指标：包括乳腺癌的肿瘤学随访、乳房外形与对称性、切口瘢痕、供区功能、假体完整性、包膜挛缩、其他并发症。必要时还应包括心理变化、生活质量变化等。

　　3、检査项目：肿瘤学检查、乳房体表测量值、照相、供区运动功能测定、乳房假体包膜挛缩分级，必要时行B超、磁共振等特殊检查。

　　4、建议指导：乳房再造术后，应给患者进行详细的术后指导，包括日常注意事项、运动、肿瘤学检查、复查时间等。

　　十、整形外科与肿瘤外科的合作模式

　　1、因为乳房再造技术，使整形外科与乳腺肿瘤外科越来越紧密地连接在一起，并逐渐形成了整形外科的一个分支——肿瘤整形外科。乳腺外科医生负责告知每一位乳腺肿瘤切除后乳房缺损的患者有乳房再造的机会，整形外科医生来详细介绍再造的流程。整形外科与乳腺外科的合作将越来越紧密、越来越普遍。

　　2、推荐合作模式一：成立乳腺疾病综合治疗中心，即将肿瘤外科、肿瘤内科、放疗科、免疫科、病理科、整形外科、心理科、辅助检查科（超声、钼靶）等相关专业的医生及设备进行整合，建立乳腺疾病综合治疗中心，从而形成完整的手术、化疗、放疗、免疫治疗、生物治疗、整形外科治疗、心理治疗的综合治疗体系，乳房再造是该综合治疗系统中的一个环节。

　　3、推荐合作模式二：乳腺肿瘤外科医生和整形外科医生合作开展乳腺肿瘤整形工作。乳腺外科医生在接诊乳腺癌患者后，通过多学科协作，制订最佳治疗方案。对于适合乳房再造且有乳房再造意愿的患者，请整形外科会诊，通过多学科会诊确定乳房再造的时机和方式。由乳腺肿瘤外科医生实施肿瘤切除手术，由整形外科医生实施修复再造手术。术后处理及并发症的治疗由整形外科完成。术后随访复查，由乳腺外科和整形外科分别进行。

　　4、多学科合作是现代医学的必然趋势，是实现医疗资源最大化的必由之路。只有肿瘤外科医生与整形外科医生协同合作，才有可能实现完美的乳房再造，并通过多学科合作，最大程度地降低患者的风险和痛苦，给患者带来最大利益。

参考文献