HER2阳性辅助靶向疗法与HER2阴性最佳辅助化疗
编者按：2016年7月10日，美国临床肿瘤学会《临床肿瘤学杂志》正式发表美国临床肿瘤学会（ASCO）参考加拿大安大略癌症治疗中心（CCO）临床实践指南的指南修订推荐意见：HER2阳性乳腺癌辅助靶向疗法与HER2阴性乳腺癌最佳辅助化疗方案的选择（Selection of Optimal Adjuvant Chemotherapy Regimens for Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 (HER2) -Negative and Adjuvant Targeted Therapy for HER2-Positive Breast Cancers: An American Society of Clinical Oncology Guideline Adaptation of the Cancer Care Ontario Clinical Practice Guideline）。2016年4月18日，该指南在线发表时标题为：HER2阳性乳腺癌辅助靶向疗法和早期乳腺癌辅助辅助化疗方案优化选择（Selection of Optimal Adjuvant Chemotherapy Regimens for Early Breast Cancer and Adjuvant Targeted Therapy for Human Epidermal Growth Factor Receptor 2-Positive Breast Cancers: An American Society of Clinical Oncology Guideline Adaptation of the Cancer Care Ontario Clinical Practice Guideline）。
美国临床肿瘤学会（ASCO）小组近期评估了加拿大安大略癌症治疗中心（CCO）关于早期乳腺癌辅助化疗方案与人类表皮生长因子受体2（HER2）阳性乳腺癌辅助靶向治疗的临床实践指南，在内容及方法学上进行了严谨的审核，且结合当地具体情况对某些方面进行了修订。ASCO小组认为，CCO临床实践指南在整体上清晰全面，以最确切的科学证据为基础，为早期乳腺癌和HER2阳性乳腺癌的治疗提供了临床依据。
目的：研究加拿大安大略癌症治疗中心（CCO）关于早期乳腺癌最佳辅助化疗方案，包括人类表皮生长因子受体2（HER2）阳性乳腺癌辅助靶向治疗方案，并对其进行修订。方法按照美国临床肿瘤学会（ASCO）对其他组织临床实践指南修订的策略和程序，对CCO临床实践指南的严谨性与内容适用性进行回顾。
结果：基于对CCO临床实践指南内容的回顾，ASCO小组认为，CCO临床实践指南在整体上清晰全面，以最确切的科学证据为基础，为患者提供可接受的治疗选项。
推荐：关于辅助化疗方案的决定，应考虑到基线复发风险、毒性、利益可能性和宿主因素（如合并症）。对于高风险HER2阴性的身体状况良好的人群，蒽环类和紫杉类治疗方案是标准治疗方案。4个周期的多西他赛和环磷酰胺治疗方案是可接受的非蒽环类治疗方案。对于高风险HER2阳性患者，推荐蒽环类与紫杉类序贯疗法联合曲妥单抗或多西他赛、卡铂、曲妥单抗进行6个周期的治疗。对于低风险、非淋巴结转移、HER2阳性人群，推荐每周一次的紫杉醇和曲妥单抗连续进行12个周期的替代治疗。曲妥单抗应持续使用1年。不应采用铂类对三阴性人群进行常规的辅助管理，除非出现有效的生存数据加以支持。
引言
不论年龄、淋巴结状态、雌激素受体状态如何，辅助化疗均可提高无病存活率和总体生存率。然而，三阴性和人类表皮生长因子受体2（HER2）阳性乳腺癌患者似乎在全身化疗方案和生物疗法中的受益更大。在决定化疗方案前，需仔细权衡潜在益处和风险，并充分考虑疾病并发症以及疾病负担，从而选择最佳疗法。为配合早期乳腺癌管理的近期治疗进展，加拿大安大略癌症治疗中心（CCO）发布了2015年临床实践指南。
美国临床肿瘤学会（ASCO）已经建立了一套为其他组织修订临床实践指南的程序。本文总结了该程序的结果，介绍了CCO临床实践指南中的早期乳腺癌最佳辅助化疗方案和HER2阳性乳腺癌辅助靶向治疗选择（基于ASCO的修订）。CCO临床实践指南已在《Current Oncology》杂志发表。
方法
CCO临床实践指南修订运用ADAPTE方法学，该方法学是新指南发展的一个备选。当其他组织已经存在相同主题的一个或多个高质量指南，ASCO在选定情况下对指南进行修订。
ASCO修订程序通常由文献搜索开始，找到进行修订的备选指南。由ASCO委员会对指南手稿进行回顾和批准。回顾包括两部分内容，即方法学回顾和内容回顾。方法学回顾由1名临床实践指南委员会的方法学下属委员会成员和/或ASCO高级指南人员负责。内容回顾由ASCO成立的特别小组进行，其中包括多个学科的代表。对于指南修订过程中应用的方法细节以在线方式补充呈现。
CCO临床实践指南发展方法学总结
CCO临床实践指南由内科肿瘤学专家组成的小组完成。在广泛系统回顾中，进行Medline和EMBase文献检索，检索时间为2008年1月—2012年3月，在2014年5月进行更新检索。另外，从癌症指南SAGE目录中检索附加实践指南。关于检索策略细节、纳入标准、利益相关结果和检索成果的信息见CCO网址：https://www.cancercare.on.ca/toolbox/qualityguidelines/diseasesite/breast-ebs。
由6名内科肿瘤学专家组成的工作小组和1名方法学专家共同草拟了指南内容，之后交给早期乳腺癌全身治疗共识小组，该小组包括工作小组成员和14名来自安大略省的内科肿瘤学家，采用修改版Delphi共识发展策略，以80%的赞同且无强烈反对视为共识达成。CCO共识小组成员对草拟推荐进行评分，随后在2012年11月召开共识会议，未达成共识的推荐内容在该会议上进行讨论和投票。
ASCO更新文献检索方法与结果
ASCO小组进行新证据检索，以搜集CCO临床实践指南完成之后发表的相关随机对照试验、系统评价、荟萃分析。按照CCO临床实践指南描述的策略，在Medline和EMBase中检索从2014年1月—2015年7月的相关研究。检索目标为以英文发表的随机对照试验、系统评价、荟萃分析。采用CCO临床实践指南纳入标准进行文献检索结果的回顾。以信号分析法指导文献检索与回顾更新，找到新的潜在变化数据，即可以转化为修订实践推荐的信号。该方法依靠目标常规文献搜索和ASCO小组成员的专门技术找到潜在信号。ASCO小组成员还从个人档案中提供额外相关参考。
最终推荐
基于对CCO临床实践指南内容的回顾，ASCO小组认为，CCO临床实践指南在整体上清晰全面，以最确切的科学证据为基础，为患者提供可接受的治疗选项。然而，对于某些问题，ASCO小组针对当地具体情况和小组成员的实践理念，提出了一系列修订推荐。
关于辅助化疗方案的决定，应考虑到基线复发风险、毒性、利益可能性和宿主因素（如合并症）。对高风险HER2阴性的身体状况良好的人群，蒽环类和紫杉类治疗方案是标准治疗方案。4个周期的多西他赛和环磷酰胺治疗方案是可接受的非蒽环类治疗方案。对于高风险HER2阳性患者，推荐蒽环类与紫杉类序贯疗法联合曲妥单抗或多西他赛、卡铂、曲妥单抗进行6个周期的治疗。对于低风险、非淋巴结转移、HER2阳性人群，推荐每周一次的紫杉醇和曲妥单抗连续进行12个周期的替代治疗。曲妥单抗应持续使用1年。不应采用铂类对三阴性人群进行常规的辅助管理，除非出现有效的生存数据加以支持。
原文参见：中国全科医学. 2016;19(18):2113-2114.
J Clin Oncol. 2016 Jul 10;34(20):2416-27.
Selection of Optimal Adjuvant Chemotherapy Regimens for Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 (HER2) -Negative and Adjuvant Targeted Therapy for HER2-Positive Breast Cancers: An American Society of Clinical Oncology Guideline Adaptation of the Cancer Care Ontario Clinical Practice Guideline.
Denduluri N, Somerfield MR, Eisen A, Holloway JN, Hurria A, King TA, Lyman GH, Partridge AH, Telli ML, Trudeau ME, Wolff AC1
US Oncology Network, Virginia Cancer Specialists, Arlington, VA; American Society of Clinical Oncology, Alexandria, VA; Sunnybrook Health Sciences Centre, Cancer Care Ontario, Toronto, Ontario, Canada; City of Hope, Duarte, CA; Stanford University, Palo Alto, CA; Dana-Farber/Brigham and Women's Cancer Center, Dana-Farber Cancer Institute, Boston, MA; Fred Hutchinson Cancer Research Center, Seattle, WA; The Johns Hopkins Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center, Baltimore, MD.
PURPOSE: A Cancer Care Ontario (CCO) guideline on the selection of optimal adjuvant chemotherapy regimens for early breast cancer including adjuvant targeted therapy for human epidermal growth factor receptor 2 (HER2)-positive breast cancers was identified for adaptation.
METHODS: The American Society of Clinical Oncology (ASCO) has a policy and set of procedures for adapting clinical practice guidelines developed by other organizations. The CCO guideline was reviewed for developmental rigor and content applicability.
RESULTS: On the basis of the content review of the CCO guideline, the ASCO Panel agreed that, in general, the recommendations were clear and thorough and were based on the most relevant scientific evidence, and they presented options that will be acceptable to patients. However, for some topics addressed in the CCO guideline, the ASCO Panel formulated a set of adapted recommendations on the basis of local context and practice beliefs of the Panel members.
RECOMMENDATIONS: Decisions regarding adjuvant chemotherapy regimens should take into account baseline recurrence risk, toxicities, likelihood of benefit, and host factors such as comorbidities. In high-risk HER2-negative populations with excellent performance status, anthracycline- and taxane-containing regimens are the standard of care. Docetaxel and cyclophosphamide for four cycles is an acceptable non-anthracycline regimen. In high-risk HER2-positive disease, sequential anthracycline and taxanes administered concurrently with trastuzumab or docetaxel, carboplatin, and trastuzumab for six cycles are recommended. An alternative regimen in a lower-risk, node-negative, HER2-positive population is paclitaxel and trastuzumab once per week for 12 cycles. Trastuzumab should be given for 1 year. Platinum salts should not be routinely administered in the adjuvant triple-negative population until survival efficacy data become available.
PMID: 27091714
DOI: 10.1200/JCO.2016.67.0182