关注我国男性乳腺癌的诊断与治疗

孔令泉，吴玉团，厉红元，任国胜，吴凯南

重庆医科大学附属第一医院

　　男性乳腺癌占所有乳腺癌患者的比例在欧美国家约1.0%，在我国约为1.4%，但在我国部分地区达2.9%（1.9%～6.5%）。当前在我国，由于该病尚未引起医患重视，存在漏诊、误诊及治疗延误情况，影响了患者的预后。因此，应加强对男性乳腺癌相关知识的普及，对其进行正确的诊断和治疗。

通信作者：孔令泉，[e-mail]

原文参见：中华内分泌外科杂志. 2018;12(2):89-91.

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　　男性乳腺癌占所有乳腺癌患者的比例在欧美国家约1.0%【1】，而在我国约为1.4%【2】，但在我国部分地区可达2.9%【3】。与女性乳腺癌的双峰分布不同，男性乳腺癌的发病年龄呈单峰分布，且较女性发病年龄晚5～10年【1,3,4】。在我国，由于该病尚未引起医患双方的重视，存在误诊、漏诊、漏治现象，影响患者预后【3】。目前有关男性乳腺癌的大多数临床资料都来自对过去数十年病例报道的回顾分析，相应的治疗也多借鉴女性乳腺癌临床试验分析的结果，还有很多问题有待解决。应加强对男性乳腺癌的科普宣传及相关研究，并重视其早诊和早治【5】。

　　1　男性乳腺癌的流行病学和风险因素

　　男性乳腺癌在欧美国家约占男性全部癌肿的0.2%～1.5%，占所有乳腺癌的1%，年发病率<1/10万。近年，男性乳腺癌的发病率呈上升趋势，且随着年龄增加而升高【1,6,7】。男性乳腺癌发病率有地区差异。有报道，非洲男性乳腺癌约占所有乳腺癌的3.9%，在日本这一比例约为0.61%【8】。统计重庆医科大学附属第一医院男性乳腺癌约占所有乳腺癌的0.3%，而多数医院报道的数据为0.5%～0.7%【8-10】。但这些均为各医院收治乳腺癌的构成比数据。进一步分析重庆市男性乳腺癌的流行病学数据显示：男性乳腺癌的发生率由2007年的0.34/10万，上升至2011年的1.45/10万。5年间男性乳腺癌占所有乳腺癌的比例约为1.96%～6.50%，平均为2.90%【3】。根据我国2015年癌症统计中的相关乳腺癌数据【2】，推算出我国男性乳腺癌占所有乳腺癌的比例约为1.4%。资料显示，男性乳腺癌发病较为高龄，比女性发病年龄高5～10岁，且临床分期较晚。与女性乳腺癌的双峰分布不同，呈单峰分布。男性乳腺癌的生物学行为类似绝经后妇女乳腺癌，临床易漏诊和误诊【7,11】。

　　男性乳腺癌病因尚未明确。有研究认为，内分泌异常导致的雌激素过多，可能是其主要患病风险【11】。男性乳腺癌的风险因素可能与克氏综合征、肥胖、肝脏疾病、睾丸异常、辐射和家族史等有关【12】。同时我们前期研究发现，HBV感染后部分肝细胞功能受损，有可能导致雌激素在肝脏的灭活功能减弱，使体内雌激素含量相对增加，已知雌激素与乳腺癌的发病密切相关，故推测HBV既往感染可能是乳腺癌发病的风险因素之一【4,13-15】。

　　2　男性乳腺癌的临床表现与诊断

　　75%～95%男性乳腺癌患者首发症状是乳晕下或乳房区无痛性肿块，肿块平均3.0～3.5cm，易侵犯皮肤及乳头，可出现皮肤水肿、破溃，乳头溢液、溢血、乳头凹陷等症状。一般为单侧，双侧少见【11,16】。常伴腋窝淋巴结肿大。多数患者就诊时间较晚。当有多个风险因素合并存在时，更应高度关注及时就诊【5】。国外男性乳腺癌的临床辅助诊断一般首选钼靶，辅以超声检查【17,18】。但我国男性乳腺癌患者，因乳房体积较小，很难行乳腺钼靶检查。我院几十例男性乳腺癌患者中仅2例行钼靶检查。而超声对我国男性乳腺癌患者的诊断灵敏性、特异性均较高，并有助于鉴别诊断。对于辅助检查高度怀疑恶性者，需对肿块行粗针穿刺活检，以明确病理诊断。

　　3　男性乳腺癌的治疗

　　目前有关男性乳腺癌的大多数临床资料都来自对过去数十年病例报道的回顾分析，相应的治疗也多借鉴女性乳腺癌临床研究分析的结果。早期男性乳腺癌的治疗原则与女性乳腺癌相同：以手术治疗为主，辅以化疗、放疗和内分泌治疗等综合治疗措施。

　　3.1　手术治疗

　　我国男性乳腺癌患者乳房体积较小，肿块易侵犯胸肌并发生胸肌间和腋窝淋巴结转移，因此，改良根治术并不能完全取代典型根治术。病灶已侵犯胸肌的患者，手术方式以典型根治术为主；病灶尚未侵犯胸肌者可选择改良根治术。另外，男性乳腺癌分期常较女性患者晚，男性没有足够的腺体组织阻延肿瘤向周围的浸润，肿瘤位于乳晕区域等因素导致大多数男性乳腺癌患者不宜行保乳手术。但也有研究认为，当肿块尚未涉及乳头、乳晕，且患者乳房体积较大时，保乳术也是可选择的一种术式【19】。Maraz等【20】建议临床考虑腋窝淋巴结阴性的男性乳腺癌患者行前哨淋巴结活检术。

　　3.2　化疗及放疗

　　较多回顾性研究显示，辅助化疗可使患者生存获益，但尚缺乏前瞻性研究的支持。治疗方案的选择可参照女性乳腺癌。女性乳腺癌分子分型确定治疗方案是否同样适用于男性乳腺癌患者，有待进一步研究。国外有研究建议，女性乳腺癌术后辅助放疗的指征同样适用于男性，且男性乳腺癌患者更应积极接受放疗，因为男性乳头和局部皮肤受侵犯的比例更高。近年Madden等【21】研究发现，放疗可改善I期男性乳腺癌患者的总生存期，也有改善II期和III期患者存活率的趋势。

　　3.3　内分泌治疗

　　男性乳腺癌患者性激素受体阳性的比例高于女性，术后辅助内分泌治疗是主要的治疗手段。目前，内分泌治疗首选口服5年他莫昔芬治疗。有研究显示，116例性激素受体阳性的男性乳腺癌患者中，术后坚持服用他莫昔芬5年患者的5、10年生存率分别为97.9%、79.6%，而未坚持服用5年的患者则为84.7%、50.4%【22】。不能坚持服药的原因有潮热、性功能障碍、性欲减退、体重增加、乏力及骨痛等。

　　在性激素受体阳性绝经后女性乳腺癌患者中，第三代芳香酶抑制剂较他莫西芬的疗效更具优势。但也有研究显示，第三代芳香酶抑制剂在男性乳腺癌患者中的疗效低于他莫昔芬【23】。因为男性80%的雌激素是雄激素在外周组织中通过芳香化酶转变而成；而20%的雌激素由睾丸产生，不依赖于芳香化酶。有研究建议第三代芳香酶抑制剂联合应用促性腺激素释放激素抑制剂可提高对男性乳腺癌的疗效。有临床研究显示，激素受体阳性的转移性男性乳腺癌患者接受氟维司群治疗后，可使73.9%患者获益【24】。

　　3.4　靶向治疗

　　Arslan等【25】对118例非转移性男性乳腺癌患者的资料进行回顾性分析发现，HER2阳性与阴性者的无病生存期分别为52和120个月，总生存期分别为85和144个月，提示HER2阳性男性乳腺癌患者同HER2阳性的女性乳腺癌患者一样预后不佳。约15%男性乳腺癌患者HER2表达阳性，有报道部分晚期HER2阳性的男性乳腺癌患者使用曲妥株单抗能缓解症状，延长生存期【24】。

　　4　男性乳腺癌的预后

　　男性乳腺癌的预后因素同女性相似，主要与肿瘤分级、肿瘤大小、脉管癌栓、切缘、受体状态、腋窝淋巴结转移等有关【18】。有报道，男性乳腺癌患者在首次确诊时分期较晚，预后较差。但也有研究发现，将男性与女性乳腺癌患者按照分期、年龄和就诊时间等进行匹配后显示，男性乳腺癌与女性乳腺癌患者有着相似的预后【9】。

　　综上，男性乳腺癌虽发病率较低，但发患者数逐年上升。由于该病临床重视不够，存在漏诊、漏治现象。诊断时年龄偏大，分期相对较晚，预后较差，因此，应加强对男性乳腺癌的科普宣传，重视其高危人群，定期行乳房检查，早诊、早治及综合治疗是改善其预后的关键。

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