中国抗癌协会：浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会
中国抗癌协会
乳腺癌诊治指南与规范
2019年版修订小组成员
（以汉语拼音字母为序）
步宏 ｜四川大学华西医院
蔡莉 ｜哈尔滨医科大学附属肿瘤医院
曹旭晨｜天津医科大学肿瘤医院
常才 ｜复旦大学附属肿瘤医院
陈策实｜中国科学院昆明动物研究所
崔树德｜河南省肿瘤医院
范志民｜吉林大学白求恩第一医院
付丽 ｜天津医科大学肿瘤医院
耿翠芝｜河北医科大学第四医院
顾林 ｜天津医科大学肿瘤医院
顾雅佳｜复旦大学附属肿瘤医院
胡夕春｜复旦大学附属肿瘤医院
黄建 ｜浙江大学医学院附属第二医院
江泽飞｜解放军总医院第五医学中心
姜军 ｜陆军军医大学第一附属医院
解云涛｜北京大学肿瘤医院
金锋 ｜中国医科大学附属第一医院
李惠平｜北京大学肿瘤医院
李金锋｜北京大学肿瘤医院
李志高｜哈尔滨医科大学附属肿瘤医院
厉红元｜重庆医科大学附属第一医院
廖宁 ｜广东省人民医院
刘红 ｜天津医科大学肿瘤医院
刘健 ｜福建省肿瘤医院
刘冬耕｜中山大学肿瘤防治中心
刘晓安｜江苏省人民医院
柳光宇｜复旦大学附属肿瘤医院
马飞 ｜中国医学科学院肿瘤医院
马力 ｜河北医科大学第四医院
欧阳涛｜北京大学肿瘤医院
庞达 ｜哈尔滨医科大学附属肿瘤医院
彭卫军｜复旦大学附属肿瘤医院
任国胜｜重庆医科大学附属第一医院
邵志敏｜复旦大学附属肿瘤医院
沈镇宙｜复旦大学附属肿瘤医院
盛湲 ｜海军军医大学附属长海医院
宋传贵｜福建医科大学附属协和医院
宋尔卫｜中山大学孙逸仙纪念医院
孙强 ｜北京协和医院
孙涛 ｜辽宁省肿瘤医院
唐金海｜江苏省人民医院
唐利立｜中南大学湘雅医院
佟仲生｜天津医科大学肿瘤医院
王靖 ｜中国医学科学院肿瘤医院
王颀 ｜广东省妇幼保健院
王殊 ｜北京大学人民医院
王水 ｜江苏省人民医院
王曦 ｜中山大学附属肿瘤医院
王翔 ｜中国医学科学院肿瘤医院
王碧芸｜复旦大学附属肿瘤医院
王海波｜青岛大学附属医院
王树森｜中山大学肿瘤防治中心
王晓稼｜浙江省肿瘤医院
王永胜｜山东省肿瘤医院
王中华｜复旦大学附属肿瘤医院
吴炅 ｜复旦大学附属肿瘤医院
吴新红｜湖北省肿瘤医院
徐兵河｜中国医学科学院肿瘤医院
徐莹莹｜中国医科大学附属第一医院
许玲辉｜复旦大学附属肿瘤医院
杨红健｜浙江省肿瘤医院
杨文涛｜复旦大学附属肿瘤医院
殷咏梅｜江苏省人民医院
余科达｜复旦大学附属肿瘤医院
俞晓立｜复旦大学附属肿瘤医院
袁芃 ｜中国医学科学院肿瘤医院
张剑 ｜复旦大学附属肿瘤医院
张频 ｜中国医学科学院肿瘤医院
张斌 ｜辽宁省肿瘤医院
张瑾 ｜天津医科大学肿瘤医院
张宏伟｜复旦大学附属中山医院
张建国｜哈尔滨医科大学附属第二医院
张清媛｜哈尔滨医科大学附属肿瘤医院
张筱骅｜温州医科大学附属第一医院
赵文和｜浙江大学医学院附属邵逸夫医院
郑鸿 ｜四川大学华西医院
郑莹 ｜复旦大学附属肿瘤医院
邹强 ｜复旦大学附属华山医院
左文述｜山东省肿瘤医院
编撰秘书处
余科达｜复旦大学附属肿瘤医院
李俊杰｜复旦大学附属肿瘤医院
李彬 ｜复旦大学附属肿瘤医院
杨犇龙｜复旦大学附属肿瘤医院
目录
浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南
乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南
乳腺癌全乳切除术后放疗临床指南
乳腺癌全身治疗指南（附录Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ）
乳腺癌患者随访与康复共识
乳房重建与整形临床指南
乳腺原位癌治疗指南（附录Ⅸ）
HER2阳性乳腺癌临床诊疗专家共识
乳腺癌局部和区域淋巴结复发诊治指南
乳腺癌骨转移的临床诊疗指南
乳腺癌患者BRCA1/2基因检测与临床应用
乳腺癌多基因精准检测指南
附录
原文参见：中国癌症杂志. 2019;29(8):609-680.
7 浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南
7.1 浸润性乳腺癌保乳治疗的外科技术
7.1.1 开展保乳治疗的必要条件
⑴开展保乳治疗的医疗单位应该具备相关的技术和设备条件，以及外科、病理科、影像诊断科、放疗科和内科的密切合作（上述各科也可以分布在不同的医疗单位），并有健全的随访机制。
⑵患者在充分了解全乳腺切除治疗与保乳治疗的特点和区别之后，知晓保乳后可能的局部复发风险，具有明确的保乳意愿。
⑶患者客观上有条件接受保乳手术后的放疗及相关的影像学随访，如乳腺X线、B超或MRI检查等（必须充分考虑患者的经济条件、居住地的就医条件及全身健康状况等）。
7.1.2 保乳治疗的适应证
主要针对具有保乳意愿且无保乳禁忌证的患者。
7.1.2.1 临床Ⅰ期、Ⅱ期的早期乳腺癌
肿瘤大小属于T1和T2分期，且乳房有适当体积，肿瘤与乳房体积比例适当，术后能够保持良好的乳房外形的早期乳腺癌患者。对于多灶性乳腺癌（同一个象限的多个病灶），也可尝试进行保乳手术。
7.1.2.2 临床Ⅲ期患者（炎性乳腺癌除外）
经术前治疗降期后达到保乳手术标准时也可以慎重考虑。
7.1.3 保乳治疗的绝对禁忌证
⑴妊娠期间放疗。对于妊娠期妇女，保乳手术可以在妊娠期完成，而放疗可以在分娩后进行。
⑵病变广泛，且难以达到切缘阴性或理想保乳外型。
⑶弥漫分布的恶性特征钙化灶。
⑷肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性，再次切除后仍不能保证病理切缘阴性者。
⑸患者拒绝行保留乳房手术。
⑹炎性乳腺癌。
7.1.4 保乳治疗后与局部复发相关的危险因素
⑴活动性结缔组织病，尤其硬皮病和系统性红斑狼疮或胶原血管疾病患者，对放疗耐受性差。
⑵同侧乳房既往接受过乳腺或胸壁放疗者，需获知放疗剂量及放疗野范围。
⑶肿瘤直径大于5cm等肿瘤与乳房体积比值较大者，易出现满意外型与充分切缘之间的矛盾。
⑷多中心病灶（多中心病灶指在2个或2个以上象限存在1个及以上病灶，或病理学类型和分子分型完全不一样的2个乳腺病灶）。
⑸侵犯乳头（如乳头乳晕湿疹样癌）。
⑹切缘接近，墨染切缘与肿瘤的距离<2mm时（浸润性癌，除外表面、基底等不可能再次补充切除者）。对“切缘接近”的具体标准目前仍然缺乏共识，多数专家倾向于认可切缘距离肿瘤2mm可能影响保乳患者的局控。
⑺已知乳腺癌遗传易感性强（如BRCA1/2基因突变），保乳后同侧乳房复发风险增加的患者。
7.1.5 保乳治疗前的谈话
⑴经大样本临床研究证实，早期乳腺癌患者接受保乳治疗和全乳切除治疗后生存率及远处转移的发生率相似。
⑵保乳治疗包括保乳手术和术后的辅助放疗，其中保乳手术包括肿瘤的局部广泛切除及腋窝淋巴结清扫或SLNB。
⑶术后全身性辅助治疗基本上与乳房切除术相同，但因需配合辅助放疗，可能需要增加相关治疗的费用和时间。
⑷同样病期的乳腺癌，保乳治疗和乳房切除术后均有一定的局部复发率，前者5年局部复发率为2%～3%（含第二原发乳腺癌），后者约为1%，不同亚型和年龄的患者有不同的复发和再发乳腺癌的风险。保乳治疗患者一旦出现患侧乳房复发仍可接受补救性全乳切除术±乳房重建，并仍可获得较好的疗效。
⑸保留乳房治疗可能会影响原乳房的外形，影响程度因肿块的大小和位置而异；肿瘤整复技术可能改善保乳手术后的乳房外形和对称性。
⑹虽然术前已选择保乳手术，但医师手术时有可能根据具体情况更改为全乳切除术（如术中或术后病理学检查报告切缘阳性，当再次扩大切除已经达不到预期美容效果的要求，或再次切除切缘仍为阳性时），应告知患者即刻或延期乳房再造的相关信息。术后石蜡切片病理学检查如切缘为阳性则可能需要二次手术。
⑺有乳腺癌家族史或乳腺癌遗传易感（如BRCA1、BRCA2或其他基因突变）者，有相对高的同侧乳腺癌复发或对侧乳腺癌再发风险。
7.1.6 保乳手术
7.1.6.1 术前准备
⑴乳房的影像学评估，包括双侧乳腺X线和乳房超声检查（对绝经前、致密型乳腺者，在有条件的中心，可考虑行乳房增强MRI检查）。
⑵签署知情同意书。
⑶推荐在术前行病灶的组织穿刺活检，有利于与患者讨论术式的选择及手术切除的范围。空芯针活检前应与活检医生密切协商沟通，选取合适的穿刺点，以确保术中肿瘤和穿刺针道的完整切除。没有确诊时，患者可能心存侥幸，不能正确、严肃地考虑保乳和SLNB的优缺点，容易在术后表现出对手术方式和复发风险的不信任。另外，术前行病灶的组织穿刺活检可以避免外上象限肿块切除活检对腋窝SLNB的影响。
⑷体检不能触及病灶者应在手术前行X线、MRI或超声下病灶定位，必要时应在活检部位放置定位标记。
⑸麻醉方式宜采用全麻。
⑹其余术前准备同乳腺肿瘤常规手术。
7.1.6.2 手术过程
⑴一般建议乳房和腋窝各取一切口，若肿瘤位于乳腺尾部，也可采用一个切口。切口可根据肿瘤部位、乳房大小和下垂度及肿瘤整复技术的需要来选择。肿瘤表面皮肤可不切除或仅切除小片。如果肿瘤侵犯乳房悬韧带，需考虑切除凹陷皮肤。
⑵乳房原发灶切除范围应包括肿瘤、肿瘤周围一定范围的乳腺组织，并根据肿瘤位置和乳腺厚度决定是否切除部分皮下组织及肿瘤深部的胸大肌筋膜。活检穿刺针道、活检残腔及活检切口皮肤瘢痕应尽量包括在切除范围内。肿瘤与乳房体积比值较大、需要切除组织量较大时，特殊部位的乳腺肿瘤，乳房过大和或中-重度下垂时，可联合采用肿瘤整复技术，以改善术后乳房外观。保乳整形手术的方法分为容积移位和容积替代两大类。容积移位技术是在部分乳房切除术后应用剩余的乳腺腺体移位后填充肿瘤切除后的残腔，从而达到塑形和美容的效果。容积替代技术是应用腺体以外的自体组织来填充残腔以达到美容的目的。新辅助治疗后保乳的患者，可根据新辅助治疗后肿块的范围予以切除，并推荐由经验丰富的多学科协作团队实施，推荐在术前进行精确的影像学评估。
⑶对乳房原发灶手术切除的标本进行上、下、内、外、表面及基底等方向的标记。包含钙化灶的保乳手术时，术中应对标本行X线摄片，以明确病灶是否被完全切除及病灶和各切缘的位置关系。
⑷对标本各切缘进行评估（如切缘染色或术中快速冰冻切片及印片细胞学检查），术后需要石蜡包埋切片的病理学查以明确诊断。
⑸乳房手术残腔止血、清洗，推荐放置4～6枚惰性金属夹（如钛夹）作为放疗瘤床加量照射时的定位标记（术前告知患者），以便于术后影像随访，金属标记应放置在原发灶周围的腺体组织表面。逐层缝合皮下组织和皮肤。
⑹腋窝淋巴结处理：腋窝淋巴结临床阴性者行SLNB，根据活检结果决定是否进行腋窝淋巴结清扫术（ALND）；腋窝淋巴结临床阳性者直接行ALND。
⑺若术中或术后病理学检查报告切缘阳性，可行全乳切除，或尝试扩大局部切除范围以达到切缘阴性。虽然对再切除的次数没有严格限制，但当再次扩大切除已经达不到美容效果的要求或再次切除切缘仍为阳性时，建议改为全乳切除。
7.1.6.3 术后病理学检查
⑴病灶切缘的大体检查和镜下切缘距离测量，推荐同时报告最近切缘的方向、距离和肿瘤的类型。
⑵其他同常规病理学检查。
7.2 保乳标本的病理学检查取材规范
保乳标本切缘取材主要包括两种方法：垂直切缘放射状取材和切缘离断取材。两种切缘取材方法各有优缺点。无论采取何种取材方法，建议在取材前将标本切缘涂上染料，以便在镜下观察时能对切缘作出准确定位，并正确测量肿瘤与切缘的距离。保乳标本病理学检查报告中需明确切缘状态（阳性或阴性）。多数指南和共识中将“墨染切缘处无肿瘤”定义为“阴性切缘”，而“阳性切缘”是指墨染切缘处有DCIS或浸润性癌侵犯。对于切缘阴性者，建议报告切缘与肿瘤的距离，应尽量用客观定量描述，而不建议用主观描述（如距切缘近等）。
⑴垂直切缘放射状取材（图1）：根据手术医生对保乳标本做出的方位标记，垂直于基底将标本平行切成多个薄片，观察每个切面的情况。描述肿瘤大小、所在位置及肿瘤距各切缘的距离，取材时将大体离肿瘤较近处的切缘与肿瘤一起全部取材，离肿瘤较远处的切缘则仅抽样取材。镜下观察时应准确测量切缘与肿瘤的距离。“垂直切缘放射状取材”的优点是能准确测量病变与切缘的距离，缺点是工作量较大。
图1 垂直切缘放射状取材
⑵切缘离断取材（图2）：将6处切缘组织离断，离断的切缘组织充分取材，镜下观察切缘的累及情况。“切缘离断取材”的优点是取材量相对较少，能通过较少的切片对所有的切缘情况进行镜下观察，缺点是不能准确测量病变与切缘的距离。
图2 切缘离断取材
7.3 乳腺癌保乳术后的放疗
7.3.1 全乳放疗
7.3.1.1 适应证
原则上接受保留乳房手术的患者均需要接受放射治疗。但是，对于一些满足特定条件的患者，即符合CALGB9343与PRIMEⅡ两项研究的入组条件，权衡放射治疗的绝对和相对获益，充分考虑患者的方便程度、全身伴随疾病以及患者意愿，可以考虑豁免放疗。
⑴如患者年龄65岁以上。
⑵肿块不超过2cm。
⑶激素受体阳性。
⑷切缘阴性且可以接受规范的内分泌治疗的患者。
7.3.1.2 与全身治疗的时序配合
无辅助化疗指征的患者术后放疗建议在术后8周内进行。由于术后早期术腔体积存在动态变化，尤其是含有术腔血肿的患者，所以不推荐术后4周内开始放疗。接受辅助化疗的患者应在末次化疗后2～4周内开始。内分泌治疗与放疗的时序配合目前没有一致意见，可以同期或在放疗后开展。曲妥珠单抗治疗患者只要放疗前心功能正常，可以与放疗同时使用。
7.3.1.3 照射靶区
①腋窝淋巴结清扫或SLNB阴性的患者照射靶区只需包括患侧乳腺；
②ALND后有转移的患者，照射靶区除患侧乳腺外，原则上还需要包括乳腺及区域淋巴引流区；
③前哨淋巴结（SLN）1～2枚转移（微转移和/或宏转移），如果未行腋窝淋巴结清扫。
根据Z0011研究与AMAROUS研究结果，可以考虑高位切线野照射（切线野上界位于肱骨头下2cm以内），或者包含腋窝三组及锁骨上内侧淋巴组引流区照射。其中，对于宏转移的患者，更倾向于腋窝三组及锁骨上内侧组淋巴引流区照射。
7.3.1.4 照射技术
⑴常规放疗技术：X线模拟机下直接设野，基本射野为乳房内切野和外切野。内界和外界需要各超过腺体1cm，上界一般在锁骨头下缘，或与锁骨上野衔接，下界在乳房皱褶下1～2cm。一般后界包括不超过2.5cm的肺组织，前界皮肤开放，留出1.5～2.0cm的空隙防止在照射过程中乳腺肿胀超过射野边界；同时各个边界需要根据病灶具体部位进行调整，以保证瘤床处剂量充足。
⑵射线和剂量分割：原则上采用直线加速器6MV的X线，全乳照射剂量45.0～50.0Gy，1.8～2.0Gy/次，5次/周。通常采用直线加速器6MVX线，全乳常规分割放疗照射剂量为45.0～50.4Gy/25～28次，1.8～2.0Gy/次；或采用大分割放射治疗40.0～42.5Gy/15～16次，2.66Gy/次。
⑶瘤床加量：大部分保乳术后患者在全乳照射基础上均可通过瘤床加量进一步提高局部控制率。全乳照射后序贯瘤床加量可以进一步降低局部复发率，对于低危复发患者可以不考虑加量。瘤床加量剂量通常为10.0～16.0Gy/4～8次，2.0～2.5Gy/次。瘤床加量可以用电子线照射，瘤床位置深的患者建议采用光子线的三维适形技术。国内有条件的单位也可以开展术中X线、电子线或近距离后装技术加量。
⑷三维适形和调强照射技术：有条件的单位，尽可能不要采用二维放疗技术，建议CT定位。三维适形或者正向调强的野中野技术是目前乳腺癌乳房照射的标准技术。对于心脏和肺的照射剂量高，胸廓形状特殊的患者逆向调强技术优于三维适行或者正向调强，有条件的单位可以采用逆向调强放疗技术。具备相应条件的单位也可以采用基于深吸气条件下的呼吸门控技术或者俯卧位照射技术，以进一步降低心脏和肺的照射剂量。
⑸区域淋巴结放疗技术见第9章乳腺癌全乳切除术后放疗临床指南。
7.3.2 部分乳腺短程照射（APBI）
7.3.2.1 适应证
关于APBI的初步研究显示，对于某些早期乳腺癌患者，保乳术后APBI可能获得与标准的全乳放疗相当的局部控制率。APBI的优势在于可减少乳腺以及临近正常组织的照射体积，缩短治疗时间。同时接受APBI治疗的患者在局部复发方面不应低于接受全乳放疗的患者。已经发表的或公开报告的多项Ⅲ期临床研究结果显示，APBI在局部控制率以及美容效果方面有一些冲突的结果。因此，接受APBI治疗的患者仍然需要严格选择，对于符合美国肿瘤放射治疗协会（ASTRO）2016年共识的低危人群可以考虑部分乳房照射，标准如下：
⑴年龄≥50岁。
⑵无BRCA1/2基因突变。
⑶直径≤2.0cm。
⑷T1。
⑸单中心单病灶。
⑹未接受新辅助治疗。
⑺至少2mm阴性切缘。
⑻无脉管受侵。
⑼无广泛导管原位癌成分。
⑽激素受体阳性的浸润性导管癌或其他预后良好乳腺癌。
⑾或者纯的导管原位癌，满足以下条件：筛查发现的；低中分级；直径≤2.5cm；阴性切缘≥3mm。
7.3.2.2 技术选择
临床应用的部分乳房照射技术包括：
⑴外照射技术：三维适形以及调强放射治疗技术。外照射技术常见的方案包括：38.5Gy/10次，每天2次，间隔大于6h；或40.0Gy/15次，每天1次。最近的临床研究结果显示无论选用那种外照射技术，同侧乳房复发与全乳放疗相当。因此，支持外照射在APBI中应用。但鉴于加拿大RAPID研究美容效果的报告，38.5Gy/10次，每天2次的方案也需要慎重。
⑵术中照射技术：千伏X线，电子线，组织间插植和球囊导管。根据最近的临床研究结果，大部分术中放疗技术的同侧乳房复发风险高于全乳放疗组，因此，需要谨慎选择合适患者。
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