国内外乳腺癌筛查指南对比与思考
张希，乔友林
中国医学科学院肿瘤医院
2016年1月12日，美国《内科学年鉴》（Annals of Internal Medicine）杂志在线发表了美国预防服务工作组（USPSTF）颁布的最新版乳腺癌筛查指南，并对往年指南实施中存在的问题予以修订。数月前，《美国医学会杂志》（JAMA）和《新英格兰医学杂志》（N Engl J Med）也分别发表了美国癌症学会（ACS）关于一般风险女性的乳腺癌筛查指南和世界卫生组织国际癌症研究署（WHO/IARC）关于开展乳腺癌筛查的指导性意见。USPSTF、ACS、IARC均是全球卫生领域的权威机构，不定期地针对影响人类健康的各类重大疾病颁布防控指南和指导性建议。“他山之石，可以攻玉”，面对意见不统一的指南和建议，我国医师究竟该如何取舍，选择最适合中国女性的乳腺癌筛查方案呢？
各筛查指南的异同
要选择最适合我国的乳腺癌筛查方案，首先需要明确各筛查指南间的共同点及差异之处。
相似之处
首先，无论USPSTF指南、ACS指南还是IARC指导意见均强烈推荐50～69岁一般乳腺癌患病风险女性接受常规乳腺X线摄影筛查，均不建议任何年龄段的女性将临床乳房体检作为乳腺癌筛查方法。
其次，USPSTF指南与ACS指南均推荐≥40岁但小于筛查起始年龄的女性在被充分告知的情况下，基于经济水平、个人意愿和健康史等因素进行个体化决策，且应有机会接受乳腺癌筛查。
再其次，USPSTF指南和IARC指导意见认为，≥75岁的女性是否需要进行常规乳腺X线摄影筛查尚待更多的研究支持，目前科学上的证据不足以支持推荐或是反对，而ACS指南认为高龄、身体健康且预期寿命≥10年的女性也应继续接受乳腺X线摄影筛查。
最后，USPSTF指南和IARC指导意见还一致认为，乳腺断层摄影（DBT）用于乳腺癌检查的证据仍不充分，不能确定其有效性，且对致密性乳腺组织使用超声、磁共振成像（MRI）、DBT等手段作为乳腺X线摄影检查结果阴性患者辅助诊断方式的证据不足。
差异之处
尽管各权威机构发布的筛查指南有大量的交互，但仍存在诸多差异之处，令人疑惑。而这些争论主要集中在筛查开始年龄以及50～74岁女性的筛查频率问题上。
筛查年龄：USPSTF指南和IARC指导意见均认为，筛查开始年龄应为50岁；而ACS指南则认为，对于一般患病风险女性来说，应从45岁开始进行常规筛查。
筛查频率：USPSTF指南认为筛查应从50～74岁开始每两年进行1次；而ACS指南则认为45～54岁女性应每年进行1次筛查，≥55岁的女性应每两年或继续每年接受1次乳腺X线摄影筛查（适当推荐）；IARC指导意见则由于相关证据不充分未给出建议。
我国以医院为基础的乳腺癌机会性筛查指南
目前中国乳腺癌以医院为基础的机会性筛查方案采用的是中国抗癌协会发布的《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2015版）》的乳腺癌筛查策略。
该指南对于非高危人群建议：
40～49岁女性：每年进行1次乳腺X线摄影检查。
50～69岁女性：每1～2年进行1次乳腺X线摄影检查。
≥70岁女性：每2年进行1次乳腺X线摄影检查。
对于上述人群均推荐结合临床乳房体检，对于致密型乳腺推荐进行B超联合检查。
对于乳腺癌高危人群建议提前进行筛查（40岁前），筛查频率推荐每半年1次，筛查手段除了采用一般人群的临床乳房体检、B超、乳腺X线摄影检查之外，可采用MRI等新的影像学手段。
我国以人群为基础的有组织的乳腺癌筛查实践
2005年，国家卫生计生委（原国家卫生部）开展了“中央财政转移支付地方癌症筛查”专项工作。2008年，卫生计生委启动了覆盖全国的乳腺癌早防早治筛查项目，在全国30个省（市）、53个县（区）选择项目点，针对35～69岁的适龄女性开展乳腺癌筛查工作。
与欧美发达国家筛查指南不同，由于我国女性乳腺癌发病高峰年龄早于美国，我国的乳腺X线摄影筛查建议起始年龄较美国早5年；此外，由于经济水平和乳腺密度差异等因素，经济、简便、无放射性的乳腺超声成为我国乳腺癌筛查指南推荐的重要初筛方法。
2009年，我国启动了重大公共卫生项目——农村妇女“两癌”（乳腺癌和宫颈癌）检查项目，目标人群为35～64岁的女性，乳腺癌初筛方法为临床乳腺检查，自2012年起改为临床乳房体检＋超声，以乳腺X线摄影作为初筛阳性者的转诊手段。
乳腺临床检查和超声筛查的阳性率与临床操作规范性以及操作人员的技巧和经验等相关，而基层医疗机构往往缺乏合格的乳腺外科与超声专业技术人员。截至目前，农村妇女“两癌”筛查项目的筛查方案评价结果尚未报道。
国外筛查指南对我国的借鉴意义
在制定我国的乳腺癌筛查方案之前，我们需要明确欧美国家的哪些筛查经验是值得学习借鉴的，而哪些教训又是应该避免的。
首先，我们应考虑中国女性乳腺普遍较为致密且发病高峰年龄较欧美发达国家提前的特点。无论是USPSTF指南、ACS指南，还是IARC指导意见，其证据均是基于西方发达国家白种人的大规模随机筛查研究；而与西方国家女性相比，东方女性乳房腺体普遍小而致密，且一半以上的乳腺癌发生在更年期之前。众所周知，对于低密度乳腺尤其是更年期后的乳腺，乳腺X线摄影能清晰显示乳腺各层组织，发现微小钙化点及簇状钙化，但对于更年期前的高密度乳腺病灶的显像水平较差。因此，在选择乳腺癌筛查起始年龄时，应根据中国女性乳腺普遍致密且乳腺癌发病高峰年龄较早的情况，将筛查起始年龄适当前移。
其次，我国以政府为主导的许多乳腺癌筛查计划[包括“农村妇女‘两癌’（乳腺癌和宫颈癌）检查项目”]均以乳腺超声作为主要筛查方式。这主要是因为乳腺超声检查对乳房较小、乳腺致密的年轻女性可能有更佳的效果，且其具有经济、简便、无放射损伤等优势。但由于目前全世界尚无大量研究证明使用超声进行乳腺癌筛查可以有效降低乳腺癌的死亡率，因而我国亟需开展以人群为基础的大规模前瞻性临床随机对照试验，对乳腺X线摄影、超声等常用乳腺癌筛查技术在中国人群中降低乳腺癌死亡率的有效性进行科学评估。
我们还应该考虑到，当今的中国，不同地区及城乡间的经济和医疗卫生条件存在巨大的差异。无论是方便易行的临床检查、适合大多数经济条件的乳腺超声检查，还是欧美国家广泛推荐的乳腺X线摄影，对当地医疗卫生条件、基层医务工作者自身技术水平、筛查培训及质量控制规范性等方面均有一定的要求，而这些在我国大部分地区尚待提高。因此，我们在制定乳腺癌筛查计划时，不应该千篇一律，而是要根据各地的人群患病率、卫生服务能力与资源，采用不同的适宜技术，设计有针对性的高、中、低三套方案，供政府决策者和健康服务单位选择。
随着人口老龄化进程的不断推进，未来我国将有更多的妇女步入乳腺癌高发年龄，如何更好并且有效地预防乳腺癌的发生、发展，是医疗工作者始终不变的职责。
今后，我国仍须继续扩大乳腺癌筛查范围，加大对妇女参与乳腺癌筛查的宣传力度、提升妇女对乳腺癌筛查的知晓率。与此同时，完善初筛后的及时确诊与有效治疗以及与之相应的基本医疗保险服务，也是保证筛查效果的重要环节。另外，应开展大规模随机对照试验，探索多种可能的筛查新方法、新模式，解决阻碍我国乳腺癌筛查推进的潜在障碍，为寻求适合中国女性特点的个性化预防与精准医疗研究和政策建议提供循证依据。
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