Quantcast

复旦凶杀案:真相比想象更残酷!值得每个学霸及家长反思

大象一路上访,控诉中药砂仁

莫谈Z治?

油画《我的前夫》,哭倒无数知青!

女子网购连退8单被封号900年:世道变坏,从人不要脸开始

Facebook Twitter

分享到微信朋友圈

点击图标下载本文截图到手机
即可分享到朋友圈。如何使用?

除了自由微信/自由微博,您最希望看到的哪个平台的被删除>内容?
查看原文

【学术争鸣】中国成人血脂指南修订中降脂原则的思考

2016-11-04 赵水平 中华心血管病杂志 中华心血管病杂志

点击标题下「蓝色微信名」可快速关注


本文刊于:中华心血管病杂志, 2016,44(10): 901-902

作者: 赵水平 


正文

动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的发生和发展中,血脂异常起到了中心性、致病性作用[1]。大量的临床研究反复证实,无论采取何种药物或措施,只要能使血清低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平下降,就可稳定、延缓或消退动脉粥样硬化斑块,并能显著减少ASCVD发生率、致残率和死亡率。国内外血脂异常防治指南均提倡以降低血LDL-C水平来防控ASCVD风险[1,2,3]。所以,我国《中国成人血脂指南(2016年修订版)》仍然推荐LDL-C为首要的干预靶点[4]


临床上,设定降低LDL-C目标值已为广大医生所熟知和习惯,但近年有部分国外新发表血脂指南却不推荐设定LDL-C降低目标值[1,2]。然而,取消LDL-C目标值更会带来一系列问题。首先,医生会误认为不是为了降低LDL-C,而仅仅是应用某种药物;其次,会严重影响患者服用降胆固醇药物的依从性。从降脂治疗获益的角度来说,长期坚持治疗是最为重要的。只有在设定LDL-C降低目标值后,医生才能准确地评价治疗方法的有效性,并能与患者进行有效交流,提高患者服用降脂药的依从性。所以,在我国取消LDL-C降低目标值更没有证据和理由。


应根据ASCVD的不同危险程度,确定降脂治疗需要达到的血脂基本目标值(简称达标值)。推荐将LDL-C将降至某一界点(目标值)主要是基于危险-获益程度来考虑:未来发生心血管事件危险较高者,获益也较大;将LDL-C降至低些,心血管临床获益会大些,但相关不良反应(药物或其他)也会增多。此外,卫生经济学也是影响目标值确定的一个重要因素,必须加以考量。


凡临床上诊断ASCVD(包括急性冠状动脉综合征、稳定性冠心病、血运重建术后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化病等)的患者均属极高危人群[1]。血脂新指南修订过程中,对于极高危险人群推荐降脂达标值为LDL-C<1.8 mmol/L(70 mg/dl)或是<2.0 mmol/L(80 mg/dl),曾发生过较为急烈的争论。最终以微弱优势支持目标值为LDL-C<1.8 mmol/L(70 mg/dl)。


从中国人群防控ASCVD角度,且能达到全面实施降脂原则,也有相当多的学者建议将LDL-C<2.0 mmol/L(80 mg/dl)作为目标值,其理由是:(1)在目前尚无确切临床证据支持何种LDL-C达标值的情况下,沿用2007年版中国成人血脂异常防治指南的推荐,设定极高危人群目标值是LDL-C<2.0 mmol/L(80 mg/dl)[3],应是可以接受的。(2)大量研究证实:将LDL-C降至LDL-C<2.0 mmol/L(80 mg/dl)目标值,已能使ASCVD及其高危者获得绝大部分的临床益处。(3)降低LDL-C的临床获益主要来源于长期坚持治疗。所以患者的可及性和依从性是降胆固醇获益的关键。(4)临床实践中,针对具体的患者,虽可以将LDL-C降至更低些,也能使部分患者临床获益稍有增加,但患者个人和公共医疗费用支出明显增大,所产生的社会医疗成本效益很有限。


强化他汀的临床研究结果显示,数倍增量他汀虽可使ASCVD事件降低值达统计学意义,但获益的绝对值小,且全因死亡并未下降[5]。这些研究结果表明,将LDL-C降至更低,虽然存在临床获益的空间,但绝对获益幅度已趋缩小。临床上面对个体患者,若能避免药物不良反应发生,且不计较个人消费成本,当然可以将LDL-C降至更低些。


然而,从群体角度出发,考虑大多数人获益的情况,则应更多考虑可及性和费效比,而指南应该是从群体角度提出推荐。


新近发表了一项回顾性研究结果,分析31 619例接受他汀治疗的稳定性缺血性心脏病患者,依治疗后LDL-C值分为3组:2.6~3.4 mmol/L(100~130 mg/dl,n=5 751)、1.8~2.6 mmol/L(70~100 mg/dl,n=16 782)、≤1.8 mmol/L(70 mg/dl,n=9 086)。研究的主要终点是主要不良心血管事件(MACE,包括急性心肌梗死、不稳定性心绞痛、血管成形术或旁路移植术、卒中及全因死亡率之复合终点)。中位随访1.6年间,共计9 035例患者罹患MACE。LDL-C控制在1.8~2.6 mmol/L(70~100 mg/dl)组MACE发生风险最低[6]。该研究结果提示,尽管他汀是心血管疾病二级预防的基石,但LDL-C目标值尚需进一步明确[7]


2016年8月28日在欧洲心脏病学年会报告了HIJ-PROPER研究结果,该研究采用前瞻性、随机化、开放标签、盲终点、多中心试验设计,共纳入1 734例接受冠状动脉造影且LDL-C≥2.6 mmol/L(100 mg/dl)的急性冠状动脉综合征患者,分为强化降胆固醇组(匹伐他汀联合依折麦布,LDL-C<1.8 mmol/L)和标准降胆固醇组(单用匹伐他汀,LDL-C 2.3~2.6 mmol/L。平均随访3.9年,主要复合终点为总死亡率、非致死性心肌梗死、非致死性卒中、不稳定性心绞痛与因缺血事件接受血运重建。结果显示,经治疗后强化降胆固醇组与标准降胆固醇组患者LDL-C分别降低至1.75 mmol/L与2.26 mmol/L,但两组患者主要复合终点事件发生率无明显差别。该研究结果提示,亚洲急性冠状动脉综合征患者并不需要过于激进的降胆固醇治疗。所以,我国的血脂新指南若推荐LDL-C目标值<2.0 mmol/L(80 mg/dl)可能更为妥当。


在临床上可出现LDL-C基线特别高或偏低两种极端情况,这时就不宜釆用LDL-C达标策略。对于这两种情况,可考虑釆用LDL-C降幅策略。从现有降脂临床试验结果来看,绝大多数临床研究结果表明,临床获益的LDL-C降幅为30%~50%。所以,对于患者LDL-C基线值较高者,现有降脂药物难以使其LDL-C降至基本目标值,则应将LDL-C至少降低50%。临床上也有部分极高危患者的LDL-C基线值已较低,在推荐的达标值以内,这种情况其LDL-C降低30%左右即可。


参考文献(略)


文章有问题?点此查看未经处理的缓存