九院建议：面部填充操作规范及眼部致盲的处理

近年来,随着整形美容市场的发展,注射物面部填充手术所占的比重和手术量越来越大。与此同时,国内外关于面部注射物填充致盲等相关手术并发症的报道也屡见不鲜,据不完全统计,目前国际上报道的面部填充物致盲的案例就有上百例，注射物包括透明质酸、胶原蛋白和自体脂肪等。

而在我们国内,相关注射物面部填充引起严重并发症的案例也不在少数,除了规范美容市场、打击无证行医,我们参考了国内外文献,并经过上海九院整复外科专家教授的讨论和论 证,提出以下建议,希望能够为全国整形美容外科同行提供 一些参考,并且与全国同行一起商议、讨论、论证和完善面部 注射物填充的操作规范及并发症处理原则,逐渐形成行业内 规范以指导操作,将注射物填充的手术风险和并发症的危害 降到最低。

发病机制和临床表现

综合国内外的临床研究和案例报道，目前认为面部注射物填充致盲的根本原因在于眼部供血血管的栓塞，注射物通过面部血管直接或间接进入眼动脉及其分支(视网膜中央动脉)，造成视网膜供血障碍，继发组织缺氧和坏死，引起暂时或者永久性失明。

因此，注射物填充致盲的临床表现 也非常明确：手术时患者突发的眼痛及视物困难。

注射操作建议

(一)对患者进行面部填充操作的医生,需要熟悉和掌握注射区的解剖及血管分布情况。

(二)对注射区进行评估,排除有潜在活动性出血、血管畸形或者充血感染的区域。 

(三)避免使用尖锐的针头,尽量使用钝头针。

(四)在注射物填充前对注射区局部应用肾上腺素等缩血管处理。

(五)使用小容量针筒(0.5~2.0 m1)注射,避免暴力推注。

(六)在每一次注射物推注前进行回抽操作,如果注射物非常黏稠,可以进行必要的稀释。 

(七)缓慢注射,每一个点推注少量注射物,观察患者反应。

(八)一旦患者主诉眼痛及视物困难及其他不适症状，请立即停止注射，原地回抽针管并退出针头。

眼部致盲并发症的诊断

注射物眼部致盲的原因是注射物栓子直接或间接进入视网膜中央动脉及其分支。视网膜中央动脉是视网膜内层营养的唯一来源。由于该动脉属于终末动脉，分支间无吻合,一旦发生阻塞,视网膜内层血供中断,引起急性缺血,使功能急剧障碍。本病发病急骤,大多数为单眼，亦可在数日或数年后累及另一只眼。 

视网膜动脉阻塞的特征首先由von Graefe于1859年进行描述:

1视力突然丧失;

2后极部视网膜呈乳白色混浊; 

3黄斑区有樱桃红点。

在阻塞之前,可先有血管痉挛,患者 有一过性黑朦,为时几秒钟或几分钟。如为分支血管阻塞, 其所供应的视网膜因功能丧失将出现视野缺损，阻塞时间很短者，视力和视野缺损可部分恢复。 

视网膜动脉阻赛部位分类

根据视网膜动脉阻塞部位可分为以下4类。

1.视网膜中央动脉阻塞：阻塞部位在筛板附近或筛板以上部位。根据阻塞程度可分为完全性和不完全性阻塞。 

完全性阻塞：症状严重,发作迅速,视力突然丧失,甚至降至无光感。部分患者(24%)有先兆症状,突然出现单眼一 过性黑朦，数秒或数分钟后视力恢复，反复多次发作，最后视力突然丧失。眼部检查瞳孔开大、直接对光反射消失或极度迟缓。眼底检查后极部神经纤维层和神经节细胞层由于雾样肿胀而增厚，尤以后极部黄斑区节细胞数量多的部位明显。视网膜乳白色弥漫水肿混浊，一般出现在阻塞后1-2 h,也有报告发生在阻塞后10 min者。

由于脉络膜循环正常,透过菲薄的黄斑组织可见脉络膜血管呈现的红色,故黄斑区呈樱桃红点。如有睫状视网膜动脉供应，则该区视网膜呈一舌形橘红色区；如这支睫状视网膜动脉供应黄斑,则中心视力可以保留。视盘色淡，如同时合并有缺血性视盘病 变，则颜色更淡，边界模糊,轻度水肿。视网膜中央动脉及其 分支变细、管径不规则,小动脉几乎不可辨认,指压眼球引不 出动脉搏动。静脉管径也变细,血流停滞呈节段状,可在血 管内来回移动。有的患者有少许火焰状出血和少量棉絮斑。 视野可完全丧失,呈管形视野,或颞侧留一小片岛状视野。 极少数患者同时合并有视网膜中央静脉阻塞,可见视网膜有 大片出血,血管隐没于水肿的视网膜组织中,容易漏诊动脉阻塞。根据患者视力突然下降至无光感或手动可以鉴别,静脉阻塞一般不如动脉阻塞视力下降迅速而严重。

不完性阻塞:视力下降程度不很严重,视网膜动脉轻度狭窄,视网 膜轻度水肿混浊,预后比完全性者稍好。 

2. 视网膜分支动脉阻塞：多由栓子或血栓形成所致。 颞侧分支常受累,尤以颞上支为多。视力受损程度和眼底表 现根据阻塞部位和程度而定。阻塞点通常在围绕视盘的大 血管处或大的分叉处,可见阻塞处血管内有白色或淡黄色发 亮小体。阻塞支供应的视网膜呈扇形或象限形乳白色水肿, 如波及黄斑也可出现樱桃红点。该支动脉变细，相应静脉也变细,视野呈象限缺损或弓形暗点。 

3. 前毛细血管小动脉阻塞:视网膜前毛细血管小动脉急性阻塞可能与血管内皮受损、血栓形成、血管炎性反应或异常红细胞堵塞及其他因素有关。可见于高血压、糖尿病或放射病所致视网膜病变或系统性红斑狼疮、镰状细胞视网膜 病变、白血病等血液病。由于前小动脉阻塞,导致局部缺血, 抑制了神经纤维轴浆运输,轴浆细胞器聚集肿胀、断裂形成 似细胞体,检眼镜下呈棉絮状软性渗出斑。根据前小动脉阻 塞范围大小和部位,视力可正常或下降,视野正常或有暗点。

4.睫状视网膜动脉阻塞：临床上偶可见到睫状视网膜动脉阻塞。大多数位于视网膜乳头黄斑区，如果睫状视网膜 动脉走行长可供应黄斑，则视力受损严重，如不供应黄斑则中心视力影响不大。眼底呈一舌形或矩形乳白色水肿区。相应视野缺损。其发展过程与分支动脉阻塞相同。 

无论主干或分支阻塞,根据上述临床表现,即可做出诊断。在主干阻塞合并中央静脉阻塞时,因眼底广泛出血和水肿,动脉情况可被掩盖,仅凭眼底所见,易误诊为单纯的中央 静脉干阻塞,但可从视功能突然丧失而予以鉴别。 

眼部血管栓塞的黄金治疗时限在60一90 min之内,否 则视网膜将发生不可逆的损害,而引起失明。 

处理流程

1.停止一切注射物填充操作,告知患者目前情况,需要 进行争分夺秒的抢救治疗，目的是将并发症的危害降到最低，取得患者的理解和配合。 

2.报告上级医生、专业组组长及病区主任和科主任,组织动员一切必要的医疗抢救力量。 

3.请眼科紧急会诊(联系对于眼部血管栓塞处理有经 验的医生)。 

4.患者吸氧、开放静脉补液、生命体征监护。

5.降眼压治疗:120%甘露醇注射液250 ml于30-60min内静脉滴注。2乙酰唑胺注射液0.25g静脉推注。 眼科医生评估后对眼球进行房水释放。 

6.其他治疗：

地塞米松注射液10 mg静脉推注。

有条件的可以转送到高压氧舱继续治疗。

如果注射物为透明质酸,可以采用眼球后透明质酸酶注射:下眼睑局部麻醉后,用25 g长钝针沿眼眶外下区往视神经管方向进针3cm以上,在视神经外下侧推注透明质酸酶2~4 ml(150~ 200 U/ml)。 

总结

面部注射物填充手术本身是一种盲视下的操作,每一个 体的面部血管解剖都有所不同,并常有变异发生,因此,注射 物填充并发症的发生是一个不可回避的偶然事件,在手术操 作之前应告知患者并取得理解和同意。规范化的操作和并 发症发生后的有效处置,可以最大程度地降低注射物填充的 手术风险和并发症的危害。希望在有关卫生行政部门和行 业协会的规范下,我国的整形美容市场会有序发展和成长, 希望上海九院建议可以得到同行们的批评和指正。 

来源 | 中国整形外科杂志

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