23张图教会你眼睑成形术与眉提升术
眼眉提升和睑成形术是最常见的面部美容外科手术，本文对其相关的目标、手术方法及结果进行概述。
学习目标
1、讨论老化相关的眼周、眉区解剖结构变化；
2、论述眼周、眉区年轻化手术的主要目标；
3、能示范常用的安全、有效的眼周、眉区年轻化手术技术。
面部年轻化手术的关键是复位和修复，眼周老化的表现有：进行性的眉下垂、前额皱纹加深、上睑下垂，下睑变形、脂肪疝出、皮肤松驰等（图1）。
图1 年龄相关的眼周、眉区老化改变
术前评估和处理
首先应评估眉毛位置是否正常（图2、3），然后评估眼部老化表现（图4），还需要对眼眉进行动态观察，注意上睑下垂时可引起眉代偿性升高（图5）。评估下睑时还要询问泪液功能、有无干眼征，角膜磨削术6个月内应避免睑成形术，眼球突出易引发感染、巩膜外露或干眼综合征。最后还要评估内外眦韧带的功能（图6、7）。
图2 理想眉位置：A 鼻翼缘 B 眉内侧点 C眉外侧点 D角膜外侧缘 E 眉最高点
图3 箭头表示颞侧或眉提升方向
图4 面部老化变化图（左老化，右 年轻）
图5 上睑下垂合并同侧眉代偿性上抬
图6 使用Hertel 眼球突出计测量眼球突出程度，如大于18mm手术应谨慎
图7 测量内眦韧带的功能
治疗目标
眉年轻化手术的目标是修复眉的位置、对称性、稳定性和体积；上睑成形术治疗目标应根据患者要求而定，重要的是不要过分切除上睑皮肤和脂肪，保持合适的上睑轮匝是最重要的；下睑成形术的目标是保持下睑自然的位置、重建杏仁形的睑裂。
各种治疗方法的优缺点
前额和眉年轻化手术
传统的冠状切口因瘢痕形成风险，目前较长采用内镜眉提升术（图8、9），但是眼眶侧缘的皱纹最好同时加颞侧眉提升术（图10）。
图8 内镜眉提升术手术切口位置示意图
图9 内镜下去除降眉肌（Procerus muscle）和皱眉肌（corrugator muscles）
图10 （上）颞侧眉提升术切口位置，该切口可与内镜切口或全面除皱术切口同时使用（下）
上下睑成形术
上睑成形术皮肤切除量应保守，尤其是与眉提升术同时使用时，要防止出现睑裂闭合不全。下睑成形术常用经皮切口或经结膜切口，经结膜切口缺点是不能去除皮肤和轮匝肌，对眶脂肪复位和泪道畸形较困难，如果经皮下睑成形术使用得当，将能很好地解决下睑老化困难，并是一种相对安全的术式。
手术技术的关键要点
眉年轻化手术
本区手术关键的解剖点有：哨兵静脉（外眦角外上方1.5cm处）、面神经额支（颞筋膜浅面，哨兵静脉外上方1cm处），滑车上神经和眶上神经（眶上缘水平，中线分别旁开1.5cm和2.5cm），其中哨兵静脉是颞线标志，必须分离至此才能将眉上提，分离时注意自外侧向内侧分离，眶上神经损伤可导致前额颞侧感觉功能丧失。具体操作方法见视频（视频在 http://www.prsjournal.com/网站含全文相关视频部分），沿骨膜下分离至眶上缘，颞侧皮肤去除量见图13，用3-0可吸收线将头皮固定于颞深筋膜，刀口用皮肤钉合器缝合。
图13 颞部外侧提升术
上睑成形术
从功能上讲，要更关心皮肤剩余量的多少，最少要剩余1.5-2cm保证眼睑闭合，手术标记见图14，注意皮肤切除部分在鼻侧逐渐变细，最细处不要超过5mm。完全切开的手术方法是最有效的方法，缝合时注意将上睑提肌腱膜固定于真皮，以形成上睑皱褶、减少手术引起的上睑下垂，上睑下垂患者可同时行提肌缩短术矫正；亚洲人可能需去除一条轮匝肌以形成重睑皱褶。
图14 上睑成形术手术切口的设计 A瞳孔中点睑缘上8mm（高加索人男性）或10mm（高加索人女性）；B和C 分别为内外眦角上4mm，D 用于确定外眦角处皮肤去除量的多少
图15 上睑成形术完全切开的方法
下睑成形术
年轻人可通过结膜入路处理脂肪（图16），眼周老化明显者建议使用经皮术式，外侧韧带固定有助于调整下睑的位置和矫正眼睑老化（图17-19）。
图17 扩大的下睑成形术切口位置示意图
图18 下睑眶隔脂肪去除侧面观示意图
图19 将脂肪转位于泪道附近
图 20 外眦韧带固定术（Tarsal plate 睑板）
术后处理
常规使用抗菌、保持角膜湿润的眼药水，注意控制血压，如患者出现球结膜水肿，巩膜外露，可暂时时缝合睑缘。术后24-48小时冰敷，如持续水肿，可给予一次皮质激素和5天量的利尿剂（可能有效），2周内避免使用阿司匹林、布洛芬、Vit E。
并发症
早期并发症有损伤血管、神经、眼睑闭合不全、睑外翻、瘢痕形成、球结膜水肿等，长期并发症有：缝线肉芽肿、囊肿、粟粒疹、非典型感染等。
图21 眉提升+上下睑成形术前后对照图
图22 上下睑成形术前后对照图
图23 睑成形术前后对照图（序），本例患者同时行泪道修复
结论
眉提升术是安全、有效的面部年轻化手术，睑成形术手术方式很多，应根据患者的解剖特点及要求而定，不能千篇一律。
来源 | Mark A. Codner, M.D. et al
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