A型肉毒毒素在整形外科中的临床应用指南
A型肉毒毒素在整形外科中的
临床应用指南
中华医学会整形外科学分会微创美容专业学组，中国中西医结合学会医学美容专业委员会微整形专家组
为了规范肉毒毒素的使用技术和安全，中华医学会整形外科学分会微创美容专业学组、中国中西医结合学会医学美容专业委员会微整形专家组召开了关于肉毒毒素的使用安全和规范化操作共识会。在适应证和禁忌证、注射方法、不良反应等方面进行了专题讨论，达成了初步的共识，为国内A型肉毒毒素在整形外科中的应用提供了初步指导意见。
适应证及禁忌证
适应证⑴面部动力性皱纹；⑵某些部位的肌肉肥大；⑶某些部位的肌肉张力过大或痉挛；⑷某些部位的腺体如汗腺分泌过多（注：目前，除眉间纹外，其余部位的注射均属于“标签外”用药，需要告知患者）。
禁忌证⑴已知对A型肉毒毒素或制剂内的赋形剂成分过敏者；⑵重症肌无力或LambertEaton综合征患者；⑶拟注射部位存在感染；⑷备孕期、孕期、哺乳期女性；⑸威胁生命的重大疾病；⑹发烧、急性传染病。
需谨慎使用的情况⑴近期使用过氨基糖苷类抗生素（如庆大霉素等）者；⑵近期使用过抑制凝血的药物（维生素E、阿司匹林及非甾体抗炎药等）者；⑶依靠面部表情的工作者（如演员等）做面部注射；⑷依靠发声的工作者（如播音员）做口周注射；⑸上睑下垂的患者做额部注射；⑹干眼症的患者做眼周注射；⑺月经期；⑻儿童及老年人。
注射步骤
制剂品牌目前，我国批准使用的肉毒毒素是中国产的“衡力”牌和美国产的“保妥适”，两者均为A型肉毒毒素，产品分别为50U和100U。其配制浓度和使用方法相近。本共识中关于制剂的单位和浓度等描述，仅适用于这两种肉毒毒素制剂。
制剂保存肉毒毒素冻干粉冷冻保存，配制溶解后立即使用，亦可置于2℃～ 8℃冰箱4h内用完。
制剂配制使用生理盐水配制肉毒毒素，配制浓度为40～100U/ml，即100U肉毒毒素溶解在1.0～2.5ml的生理盐水中，配制时注意避免产生大量气泡，因为肉毒毒素在空气和液体的交界面上有可能出现结构的改变，从而导致其效力降低。同样的注射剂量，如果使用不同浓度的肉毒毒素，注射容量不同。
注射剂量人A型肉毒毒素的中毒剂量为2500～3500U，医疗美容注射每人每次的总量一般控制在200U以内。常用的单点注射剂量为2～5U，肌肉缩小注射的单点剂量是10～20U。注射剂量需要精确控制，通常情况下,左右两侧相同注射点的剂量应该相等。需要注意的是，由于男性肌肉通常比女性强壮粗大，所以,男性的注射剂量应该比女性高50%～100%。
剂量与容量一般认为，相同剂量条件下，高浓度低容量比低浓度高容量的作用范围更小，推荐在需要精准注射时使用。相同剂量条件下，小剂量多点注射比大容量单点注射效果更均匀，推荐在大面积注射时使用。
注射部位通常应将制剂注射在靶组织内。多数情况下,靶组织是肌肉，可将制剂直接注入肌肉内，或注射在肌肉周围，待其弥散至肌肉内。如果靶组织是腺体，需要将制剂注入腺体内或腺体周围。
注射深度注射深度取决于靶组织的层次，浅层肌肉的注射层次宁浅勿深，以免弥散至深处其他肌肉。对于皮下浅层的肌肉，皮内及皮下注射和肌肉内注射效果相近。
作用范围肉毒毒素单点注射后通常都有1个直径为10～15mm的作用范围，需要注意的是，这种弥散不是平面的，而是三维的，其对深部组织同样会产生作用。
知情告知注射前应详细了解求美者或患者的需求及期望值，告知其治疗能够达到的效果，以及可能产生的不良反应，在知情同意书上签字。
医学摄影注射前和复查时必须拍摄患者的动态和静态照片，用于记录注射前后的变化，以及再次注射时的参照。
注射前准备治疗前应仔细卸妆洁面，注射区域涂膜表面麻醉药物或冰敷，使用75%乙醇或碘伏消毒。医师应仔细分析面部肌肉静态和收缩状态的位置和走行情况，注意面部是否对称，标记各注射点。
注射器材建议使用1ml注射器+30G或更细的针头进行注射，也可使用针管针头一体化的胰岛素注射器。在多点注射时，可以在中途更换新针头，以减轻注射时的疼痛。
注射场所必须在医疗机构内，由有资质的医师注射。注射室应备有抢救药品（如肾上腺素、地塞米松等）和急救设施（氧气、气管插管等），以防出现过敏反应。
体位及麻醉通常采用平卧位或半卧位。一般不需要麻醉，特别敏感者可以采用皮肤外麻醉软膏或神经阻滞麻醉。
注射后处理注射后冷敷5min可减轻疼痛，减少制剂的弥散。患者在注射后应留院观察30min。医师需要将本次注射的注射点、注射剂量、注射制剂、注射总量等做详细的记录。
起效时间及再次注射注射后24～48h即可出现肌肉松弛或麻痹的效果，可维持4～6个月甚至更长。再次注射应在3～6个月后，不推荐短时间内重复多次注射，易引起机体产生抗体。对于注射效果有少许不满意的部位，可以在注射后1～2周做调整性注射。
不良反应
美容剂量的肉毒毒素注射是非常安全的，不良反应很少见，一般比较轻微且短暂。由肉毒毒素注射引起的临床不可逆性的不良反应尚无报道。目前研究表明，肉毒毒素注射产生的不良反应或并发症，往往是由于不正确的注射方法或肉毒毒素在局部弥散导致的。因此，预防并发症，就应该提高注射技巧和精准度，尽量将其作用局限在目标部位之内。
注射反应注射本身有可能引起的不良反应包括疼痛、红斑、肿胀、淤血等。注射前的表面麻醉，用小的注射针头，以及注射后的冷敷，可以明显地减少此类不良反应的发生。
特应性反应肉毒毒素注射后有可能导致特应性反应，包括头痛、感冒样症状、恶心、皮疹、瘙痒、变态反应等，一般可自行痊愈。
眉下垂是额部皱纹注射中最重要的不良反应，对于上睑已经有皮肤松弛的老年患者，更会由于眉下垂导致假性上睑下垂，上睑睁开困难。预防的方法是眉弓上2cm的额肌内不能注射。
上睑下垂往往继发于额部或皱眉肌注射后，肉毒毒素向下弥散进入眶内，引起提上睑肌麻痹。如果发生上睑下垂，一般只能等待其自行恢复。使用α-肾上腺素能受体激动剂的滴眼液治疗，可刺激穆勒氏肌，使睑裂增大2～3h。在上睑周围注射时，要避免药物过度弥散，注意不可按摩注射区域。
斜视与复视眼周注射肉毒毒素时，由于药物弥散到眼眶内，导致眼外肌麻痹。预防方法是注射时使用辅助手指压迫眶缘，防止药物弥散。
眼睑闭合不全与下睑退缩是由于肉毒毒素注射引起眼轮匝肌麻痹而导致的。需要合理地选择适应证，下睑注射不适合于皮肤过于松弛的患者，以及做过下睑手术或下睑弹性较差的患者，注射时尽量避免在下睑睑板部分的眼轮匝肌进行注射。
表情僵硬多由于肉毒毒素累及面中部引起，面中部是表情肌集中区域，如果直接注射肉毒毒素到面中部，或药液弥散至面中部（如注射鱼尾纹时位置过低、注射咬肌时位置过浅），均可引起面部表情僵硬。
发音不清常继发于口周皱纹注射，由于肉毒毒素麻痹了部分口轮匝肌，导致口轮匝肌的精细运动障碍，继而产生发音，尤其是爆破音的发声含糊不清。预防方法是减少肉毒毒素的注射量，要注射在皮下浅层，并且双侧对称，使用低剂量注射。
其他
长期使用大数据分析显示，长期使用肉毒毒素不会导致明显的不良反应发生，个别患者会出现局灶性肌力减弱。
联合应用除了单纯性的动态皱纹之外，面部的许多老龄化表现需要联合其他治疗，包括皮肤填充剂注射、脂肪移植、激光光电治疗、手术治疗等。在肉毒毒素注射与其他治疗方法的联合应用中，需要特别注意避免其他治疗方法促进肉毒毒素弥散，应注意先后次序，或避免同一天进行联合治疗。
来源 | 中国美容整形外科杂志
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