【医美文献】自体脂肪移植隆乳术
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■本文来源：中国整形美容外科杂志（作者：姜景进 韩国整形美容医学院）
1概述
近年来，美容外科患者已经不仅仅关注于面部手术，对身体塑形也同样重视，手术量也在逐渐增长。无论是亚洲人，还是西方人，乳房手术已成为美容外科手术领域家喻户晓的手术之一。与西方人相比，亚洲人乳房较小，因此，要求乳房增大的比缩小的手术者要多。乳房的填充材料包括人工材料和自体组织（脂肪、肌肉等）。目前，运用人工硅胶假体来填充乳房较为普遍。但是，由于自体脂肪无排斥反应，容易获取，且费用相对较低，以及可以达到预期的轮廓，所以，近年来使用率较高。与面部脂肪填充相同，运用自体脂肪隆乳的脂肪存活率和存活时间仍有争议。这是因为脂肪的存活及其寿命直接影响手术成功与否。
2材料与方法
2.1提取与分离 乳房脂肪移植的供区选择无异于面部脂肪移植。但是，要获取大量的脂肪，我们必须得选择一个有充足脂肪量的区域。Hudson等报道大腿部脂肪存活率较高；而Rohrich等报道，不同区域间的脂肪寿命并无不同。有趣的是，Schipper等报道腹部斯卡尔帕(scarpa)筋膜上部脂肪层的脂肪干细胞对凋亡的抵抗力优于筋膜下部深层细胞，是个较好的供区。因此，脂肪移植供区仍存在争议。笔者更倾向于腹部和大腿部区域。但是，对于选择哪个身体部位作为供区，不同于西方人是亚洲人更关注在无细胞损伤情况下可以得到多少脂肪量。
就减少负压抽吸对脂肪细胞破坏而言，据报道压力在Coleman注射器承受范围内是最安全的。关于抽吸套管直径的报道存在许多争议，总体来说，可接受的直径范围在2.5~4.0mm。关于暴露在空气中对细胞存活的影响仍有争议。但对于在空气隔绝下离心的看法基本一致。
乳房脂肪移植离心区别于面部脂肪移植。脂肪移植分离标准的Coleman技术要求为1200r/min离心，但最近许多关于乳房脂肪移植经验建议采取逐渐降低为15r/min的离心方法。1200r/min技术非常适用于面部小容量移植,但并不是很适合乳房的大容量移植。
DelVecchio和Rohrich运用标准的吸脂机获取脂肪。弃掉不需要的杂质，脂肪被转移到60ml注射器中，这些注射器被封顶并且无菌放置，手动曲柄离心。30~40r/min离心3min，将额外的杂质和血与脂肪分离。低转数的理论基础是有效地移除不需要的血液和杂质。手动离心对细胞的创伤远小于电动1300r/min的离心。离心后，移除上层的油脂和底层含有血液、组织、组织液及肿胀液部分。因为将油脂和组织液注入受区将增加炎症的发生概率。
2.2移植 关于脂肪移植存活率的研究报道(2002年)，25mm大小的脂肪颗粒完全血管化需要3d，相对于边缘区域,中心区域血管生成较慢。因此，注射大量脂肪时，边缘区域的脂肪容易存活，缺血常发生于中心附近，导致坏死及瘢痕组织，最终形成硬结或肿块。但是，脂肪移植的肿块钙化通过CT扫描，可以轻易地与癌症引起的钙化相区别。为了避免这些并发症的发生，最重要的一点是注射脂肪的厚度。脂肪颗粒的直径可达2mm，因此，注射针的内直径应该大于2mm。因为隆乳的目的是增大乳房体积，因此相对于面部脂肪移植，需要注射大量脂肪。但由于胸部组织血液循环相对不足，移植脂肪不可避免地出现高坏死率。有报道称移植脂肪至胸大肌较好，因为胸大肌有更好的血液循环。目前，脂肪多移植至皮下脂肪层、乳腺周围脂肪层、胸大肌上层和胸大肌内。注射脂肪的体积也是影响脂肪移植存活率的一个重要因素。
如上所述，如果在移植脂肪与周围组织之间保持2mm距离，移植脂肪量不得不根据每例患者胸部的原始容积而呈多元化。由于受区体积较大，意味着受区有较大能力来承受扩散和缺血。对于软组织较少和乳房较小的患者，注射越多脂肪，发生诸如囊肿、坏死、钙化和肿块等并发症的风险就越大。
根据许多报道，西方人乳房注射脂肪的量多于亚洲人，西方人乳房大于亚洲人。最初韩国胸部脂肪移植，平均一侧250ml。近几年，一侧注射离心后脂肪为100~150ml较普遍，因为若超过这个范围会出现很高的并发症发生率。
然而，一项研究表明，即使少量脂肪移植（60ml）后按摩，术后仍旧会出现聚集的微钙化。为了减少脂肪移植并发症的发生，每次手术单侧移植量不超过60ml，而且按摩是必要的。由于单独的脂肪细胞较成块的易存活，因此，建议采取小量脂肪注射，但按摩并不能阻止钙化。
有个重要的前提条件不能遗漏。外科医师是否可以保持移植的脂肪厚度相同，在移植脂肪和脂肪组织之间保留2mm的距离。此外，尽管脂肪移植很理想，也进行了按摩，但仍可引起移植脂肪的损伤，这很可能是因为移植的脂肪细胞彼此碰撞形成团块，因此，它仍然不是一种合适的方法。为了提高容量，获得一个自然结果，如果脂肪被均匀地注射到适当区域和层次且有良好形态，也就没必要再通过按摩来减少团块了。注射脂肪时，用钝头针通过2mm切口平铺脂肪，每个区域至少从两个方向平铺。钝头针可以减少注射至乳腺后间隙血管内的机会。
脂肪细胞对于单独的正压和负压具有较高的抵抗力，但是，对于剪切力特别敏感，剪切力与流速成正比。另外，缓慢注射（0.5~1.0ml/s）比快速注射(3.0~5.0ml/s)提高了38%的脂肪移植存活率。基于这些数据，推荐采用高压抽吸和低速注射（0.5~1.0ml/s），但需要考虑不同因素的剪切力的影响。
2.3脂肪存活 为了在脂肪存活阶段提高脂肪移植的存活率，许多专家采用PRP、CAL和BRAVA。笔者将对这些研究做一简短的解释。为了克服脂肪移植相关问题，有学者应用了CAL技术。众所周知，ADSCs有望成为应用广泛的细胞基础疗法的有效工具。抽吸的脂肪与切除的整块脂肪相比，只含有大约半数的ADSCs。用CAL自体ADSCs可加强血管再生，提高脂肪移植存活率，减少术后萎缩。在CAL技术中，抽吸脂肪的一半要用于含有ADSCs的SVF处理；另一方面，研究表明含10%PRP的胸部脂肪移植与单纯脂肪移植相比，脂肪移植存活率并未提高。与Coleman脂肪移植相比，关于PRP是否能加强对脂肪移植的影响尚缺少临床证据，因此，需要更多的研究以及前瞻性的临床试验来理解PRP在脂肪移植中的作用。此外，Brava胸部扩张可以在单次手术中安全有效地移植大量脂肪，同时可以确保高存活率，得到更加自然的外表和感觉。Brava用一个真空泵扩张皮肤和基质或血管支架，因此，许多线状脂肪柱可以分散注射而无聚集或过度增加基质流动压力。患者穿戴Brava是基础；他们必须扩张3倍才能获得一个最终的扩张，这个扩张是原始体积的2倍。
⑴PRP的应用：为了使磨碎的脂肪存活，最重要的条件是建立新的血供。为了达到该目的，新一代的血管再生可以为脂肪颗粒提供营养，这对血管内皮细胞和脂肪细胞间的基因效益很重要。最有效的方法是用生长因子提高血管生成。临床上并不存在提高血管生成的单一配方。最重要而有效的生长因子是血管内皮生长因子和血管生成素-1。这些原理成为PRP应用于脂肪移植的理论背景，是因为PRP含活性生长因子(PDGF-αβ, PDGF-β, TGF-1,TGF-β2, VEGF, EGF, 和IGF-1)。
关于联合应用PRP注射，对提高移植存活率的影响仍有许多争议。体外实验报道，联合注射PRP是有效的，而体内研究报道仍质疑其效果。就临床报道而言，Cervelli等报道，当PRP结合脂肪注射到面部凹陷处时，相比单纯用脂肪填充存活率要高，体积维持持久。然而，Salgarello等［20］报道，在脂肪移植隆乳方面PRP没有那么好的效果。据报道，手术结果取决于注射脂肪与PRP量的不同。一般来说，脂肪与PRP比例为9∶1（10%），4∶1（20%）［20-21］和2∶1（33%），而9∶1和4∶1的比例，则被认为对患者无效果，而2∶1的比例是有效果的，表明这个浓度是适当的。尽管无可靠证据证明，但在临床中以1∶9比例可以提高存活率。使用PRP移植时发现，可减少肿胀，恢复快。
在脂肪移植中使用PRP，可大大影响细胞的存活。然而，在人体实验研究中，还没有明确的结果和证据证明PRP对提高脂肪细胞存活率有影响。PRP在脂肪移植中的积极作用：
首先，当脂肪移植到受区，尽管它被等渗的肿胀液所吸附，脂肪本身也会在受区产生低渗环境。这是因为在受区移植的脂肪细胞，结合肿胀液稀释了蛋白质，因此，胶体渗透压下降，会导致严重水肿，破坏脂肪细胞，导致移植的脂肪细胞萎缩。然而，PRP含有白蛋白、球蛋白、纤维蛋白等，能够防止渗透压下降，而且可以提供合适的脂肪移植环境。
第二，血管建立之前，在术后48h，移植的脂肪细胞通过物质扩散来获取营养。
第三，通过各种催化剂的影响，包括从激活血小板生长因子分泌和组织修复过程，都将促进受区的血管生成。
第四，据一些来自基础实验室的研究报道，PRP对血管再生及ADSCs增殖有着积极的作用。
当然，PRP作用的研究主要是关于血管内皮细胞、骨髓基质细胞和脐静脉内皮细胞。还有学者报道，5%的PRP对细胞有积极的影响，20%的PRP因血小板反应蛋白-1分泌过多，而减少扩散。根据上述结果，PRP对脂肪移植的作用是不容怀疑的。但是，脂肪组织会进行更复杂的过程，如血管基底膜破裂、血管生成、血管生成重构、血管稳定性、血管通透性等。因此,很有可能这些反应就被抑制了。第五，一些关于身体的研究结果表明，PRP在脂肪移植中的作用还不是很令人满意，但是，最近Cervelli等对PRP的可行性进行了评估。移植的脂肪量越大，血容量需要就越多，因此，最重要的是注意PRP使用的局限性。
⑵CAL作用。最近，CAL方法和干细胞在血管再生中起到积极作用。关于CAL的作用解释如下：
第一，ADSCs通过自我再生变异为脂肪细胞，参与组织再生；
第二，ADSCs变异为血管内皮或者周围细胞；
第三，脂肪移植后急性期缺氧条件，可能加速释放血管再生因子VEGF和HGF；
第四，手术损伤伴随移植和后续缺氧条件及伤口愈合过程，可触发ADSCs分化为成脂肪细胞、血管内皮细胞、壁细胞；
第五，据报道，当ADSCs与脂肪细胞一起移植时，其可分化成内皮细胞，抑制成纤维化和脂肪坏死，从而增加移植脂肪的存活率;
第六，根据最近更详细的研究结果，ADSCs向脂肪细胞分化，可通过阻止细胞凋亡，表达血管生长因子影响因子VEFG和 IGF-1来维持组织存活。
最近，与CAL方法相比，Peltoniemi等的水动力吸脂（WAL），更能引起大家的兴趣。据他们报道应用WAL和细胞浓缩治疗后的患者移植存活率很高，但是不比单纯用WAL方法的效果好。WAL方法的特点是治疗时间短，价格合理且成本低（每例患者的成本低），方法安全(降低污染的风险)，并且可以提供至少相同的利润。在乳房脂肪移植中，通过Celution系统我们看不到干细胞的任何优势。
⑶Brava的应用。1999年，组织扩张器作为非手术隆乳替代品而出现。Brava设备包括两个半钢性的聚氨酯穹顶，将其放置在胸部，接口与皮肤通过硅胶制成可充气的囊袋。这些钢圈是用来维持罩内空气密闭及减小压力和剪切力。小电池芯片控制微型泵保持20mmHg的负压，在这个真空下的乳房，有效地发挥着各向同性分散压力的作用。Brava内含布料，穿起来像胸罩一样。最近，为了增加脂肪移植后的存活率，其中最为有效的因素是压力因素。
目前关于乳房重建和自体脂肪移植隆乳的研究有很多，并且都在积极地探索。以下几点值得关注：
第一，对于乳房切除术及术后放疗或未放疗的，术前使用Brava有较好的作用。在乳房全切且未做放疗的患者中，术前佩戴Brava装置，可很好地增加皮肤的延展性，而最重要的是，可显著增加脂肪移植受区的空间。机械性刺激可直接刺激受区细胞增殖。这些变化会降低腔隙压力，增加移植后的存活率，此外，血管再生也有助于改善移植后的结果。Brava装置在皮肤乳头全切的乳腺癌根治术后行乳房再造中，有很好的效果。相反，在乳腺癌根治术后进行放疗的患者中，胸部皮肤几乎没有任何延展性，因此，想要改善乳房乳头位置及形状的不对称是比较困难的，而术前使用Brava收效也是甚微，但术后继续使用Brava可增加受区血液循环，从而增加移植后的存活率。
第二，大家都知道，术后使用Brava有助于提高脂肪移植后的存活率。因外部的负压使氧分压明显增加，这表明皮下脂肪组织的血流迅速增加。这种现象发生在术后使用Brava，并且可增加移植的有效性。
一般来说，成熟的脂肪细胞在体内的氧分压最高（大约50mm/Hg），而且很容易受到低氧状态的刺激。在缺血的环境中，很多脂肪细胞会在移植3d内，发生坏死或凋亡，因此，Brava应该尽早在术后使用。Eto等报道，脂肪移植术后5~7d部分脂肪发生更新退化，术后14d可再生脂肪，因此，移植术后应用Brava 2周，理论上是足够的。由此可见，脂肪移植只有在未接受放疗，几乎没有皮肤缺损和畸形的情况下是有效、可行的。此外，理论上在癌症复发风险和癌症筛查方面仍有争议，特别是在保乳手术治疗的情况下，由于乳腺有部分保留，所以肿瘤有复发的可能性。因此，在乳腺癌保守治疗并接受放疗的患者中，应严格检查乳房畸形的严重程度，建议谨慎使用Brava及脂肪移植。
⑷环境因素：①运动和压力。脂肪移植前后，影响存活率最主要的环境因素包括对脂肪细胞运动和压力。移植后如果做过多的身体运动，移植的脂肪与受区血管融合的机会就会减少，并增加成熟细胞的破坏。因此，应该注意佩戴固定胸部的内衣再运动，睡觉时注意体位不当造成的压力，而且应避免剧烈运动。当患者自觉填充部位注射量过大时，他们会按摩胸部。术后告知患者不要触摸或按压胸部，自己或他人都不可。建议仰卧位睡眠，直到术后3个月。采取淋浴是最好的，但洗桑拿至少要1个月。②体质量的控制。原位脂肪一般是两年更新一次，而移植后的脂肪可维持2~3个月。因为移植时会有短暂的缺血，在我看来，如果用干细胞移植，最好体质量保持3个月以上不变，这样，移植后存活率较好。如果不用干细胞，体质量最好保持6个月的稳定；③喝酒与吸烟。术前向患者充分解释吸烟、喝酒对脂肪移植及镇静麻醉的不利影响。此外，术前1~2周禁止喝酒，术后2周也须禁酒。大约48h体内平均乙醇浓度才会下降，但有很大的个体差异。因此，至少确保术前3d禁酒。特别是，吸烟会减少肺活量，增加分泌物，影响麻醉的效果，也会增加伤口炎性反应概率，以及延迟苏醒导致组织氧张力下降。目前为止，术前禁烟4~8周被认为可以减少术后并发症的发生。然而，最近Chow和Devereaux则坚持认为在这个期间禁烟是没有意义的，他们认为与不吸烟者比较，并发症发生率至少需8周时间，才显示相同的发生概率。尤其是有出血倾向或需要全身麻醉的患者，术前12h必须禁烟。同时，应提醒患者吸烟会降低脂肪的存活率，建议至少应在术后1~3个月内，戒烟或减少吸烟。
3 结论
笔者阐述了各种影响脂肪移植后存活率的因素。主要强调了供区脂肪细胞的扩散或者血管化的理论，以及受区的过度拥挤及细胞间隙的过度挤压。目前为止，各项研究及临床经验都在强调的理论。关于脂肪移植存活率有两种理论：共存及宿主替换和存活理论，其中存活理论得到更多的重视。然而，近期还提出另一个理论——支架或者基质理论，这个理论是基于Peer的宿主替换理论提出的。由于脂肪移植到受区后的各种变化及反映是复杂的，因此，这一理论介于这两个对立理论之间:成人脂肪细胞生长是通过血管再生以及这些细胞生物支架和巨噬细胞诱导血管生成和抑制脂肪细胞而形成。因此，脂肪移植后的组织反应是一个串联理论。细胞因子诱导的细胞间信号之间的存活和死亡，供体和受体之间的细胞也被认为在这一过程中发挥作用。
关于脂肪移植到受区后生存率的影响因素，有学者建议：少量脂肪移植扩散可能发挥更重要的作用；大量脂肪移植，更多的细胞不可能很好的存活，支架效果可能发挥相当大的作用。他们还强调，应进一步通过临床和基础科学工作，进一步阐明这两种理论的不同以及不受区可能发生的变化。这个新的假说，有助于理解少量面部脂肪移植和大量乳房脂肪移植的过程。乳房脂肪移植和面部脂肪移植特点的最大区别是胸部脂肪移植的量较大，且受区不是面部。到目前为止，胸部脂肪移植仍然没有可靠的、明确的和具体的过程。乳房脂肪移植后再进行面部脂肪移植，成功率略高。目前很多研究正在进行，目的是试图找到乳房脂肪移植的最佳方法。
不久，我们将会看到安全、有效的脂肪移植隆乳术。我们应当向对正在从事这方面研究的医学科学家和医师们致敬！
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