难治性高血压诊治 10 点小结（附流程图）

随着人口老龄化和生活方式的改变，我国高血压患病人群持续增加。其中，难治性高血压是高血压临床治疗的难点。有效诊治难治性高血压可减少心血管事件的发生。

近期，Heart 杂志刊登了一篇关于综述，本文为文章要点，由肯塔基大学的 Mukherjee 博士归纳并发表在 ACC 官网上，一起来看看。

1. 高血压是心血管疾病最为重要的危险因素之一，也是全球范围内致残和致死的重要病因。

2. 难治性高血压是指合理联合使用 3 种或以上降压药（包括 1 种利尿剂），血压仍在目标水平以上（＞140/90 mmHg）。

3. 英国国家卫生及临床优化研究所（NICE）指南指出 3 种降压药应包括最佳剂量的 ACEI（或 ARB），钙离子拮抗剂和 1 种利尿剂。

4.   对于表现为明显难治性高血压的患者应仔细进行临床检查排除假性难治性高血压，从而避免误诊。

5. 血压测量技术缺陷、患者服药依从性不良、降压药不耐受以及白大褂高血压等因素均可导致假性难治性高血压，临床工作中需逐一排除。

6.   测量服药依从性的金标准是在患者服药后采集尿液标本，通过高效液相色谱-质谱法检测尿液中相关药物代谢产物。

7.   难治性高血压在 ACEI/ARB、钙离子拮抗剂和氢氯噻嗪（或噻嗪类利尿剂）联用基础上仍未达标的情况下重点在于加用第 4 种降压药。

8. 难治性高血压发病原因尚不明确，目前较为认可的病因是肾脏不恰当钠潴留。鉴于此，NICE 指南推荐血钾＜4.5 mmol/L 且可能对醛固酮受体拮抗剂有反应的难治性高血压患者，将螺内酯作为四线用药，对于血钾＞4.5 mmol/L 的患者，推荐原用利尿剂加倍。

9. 对于螺内酯不耐受的难治性高血压患者，治疗药物循证依据非常有限，可以尝试其他保钾利尿剂（血钾＜4.5 mmol/L 的情况下），例如阿米洛利或依普利酮，后者作用方式与螺内酯相似，但代谢副作用更小。

10. 目前而言，肾动脉交感神经消融术、颈动脉窦压力感受器刺激和动静脉吻合术获益上存在争议，这些操作不应常规用于临床实践。

图 1 药物治疗选择流程（点此查看原文《3 张表搞定：难治性高血压的诊与治》）

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编辑：任杨源