医生救人反被告？胸外按压 4 条对策快收好
刚刚，一则《女子药房吃药晕倒 医生做心肺复苏按断 12 根肋骨被诉》的新闻在朋友圈传播开来。两位素不相识的人，竟因救人分别成了原告与被告。
在紧急情况下，为了救人，按压损伤常常难以避免。心肺复苏超过 10 min 就可能导致患者肋骨骨折、内脏受损。心脏按压损伤有时是不可避免的，有时等不到按压 10 min，甚至在第一下按压的时候就可能造成骨折。
那么遇到类似情况，人还救不救，应该怎么救？
抛开这则新闻，既然按压损伤难以避免，那么这 4 条按压对策可最大限度地降低心脏按压造成的损伤。
加强定期心脏按压操作训练及考核，避免粗暴按压、揉面式按压、冲击式按压及非垂直 90°的心脏按压。
按压者必须调整和控制自己的情绪，情绪的冲动及不稳定将导致异常按压；按压用力时要根据患者的情况。
减少压强的主要措施有将按压时的掌根接触患者胸壁改为全掌接触、使用按压器械复苏、将单向按压改为双向按压等。
1）将按压胸壁时的掌根接触改为全掌接触
操作者按压时无需抬起掌根，而采用全手掌按压，这样可使按压操作手法变得简单而自然，又能使掌胸接触面积扩大 1～2 倍，同时使压强减少 1～2 倍。
既然按压者无法始终达到到指南规定的掌根按压的技术要求，就应改变这个规定。让患者的胸骨及两边的肋骨共同承受压力，以减少损伤。操作时务必全掌均匀用力，如果不小心使按压力量集中在手掌的某一点上，就容易造成局部压强过高而发生损伤。（注意：此法仅供大家参考及科研之用）
2）使用按压器械复苏
临床常用的按压器械有心肺复苏机以及心脏泵等，这些器械的特征就是按压接触点的直径在 12～15 cm 之间，按压的受力面积约等于 113～177 cm2，是掌根按压面积的 4～6 倍。增大的按压接触面积分散了按压作用力，就会减少损伤，故器械按压非常安全 。
此外还可以制造和使用心脏按压板，以扩大按压接触面积。其结构由一个可以向四周旋转的手柄与一个直径 12～15 cm 的圆板结合而成。按压时急救者手握按压手柄按压（如下图），增大了按压面积。
图 心脏按压板
3）将单向按压改为双向按压
首先使患者成侧卧体位，复苏者位于患者头顶部，一手置于患者胸前常规按压部位，另一手置于患者背部的相对位置，然后双臂合拢，两手掌心相对用力施压，然后放松，如此反复进行。这样可使患者胸壁由单向受力改为双向受力。由于把按压的力量平均分给了患者的胸部和背部，按压时可使患者的局部压强减少 4～6 倍。
此外该法的另一个好处是，由于侧卧位时地心重力（地球吸引力）的作用，使患者胸廓的前后径在没有接受按压时增大，超过了仰卧位时的厚度，而按压时患者胸壁的前后径受压后明显减小。
这样在按压及放松的共同作用下，使患者胸壁的活动幅度要比仰卧位的心脏按压大大提高，使患者胸腔在放松期间的负压增大，腔静脉产生更大的吮吸力量，增加回心血量，进而增加心输出量，使复苏成功的可能性增加。
作者曾用该法成功抢救了一名因溺水超时心搏骤停的 9 岁女孩，患者完全康复，没有留下任何后遗症。尽管该法较常规按压方法费力，但仍然值得试用。（注意：此法仅供大家参考及科研之用）
从理论上说按压深度越大，心输出量越多，故 2015 年指南更新将心脏按压的深度提高到「5～6 cm」。一味增大按压深度则容易造成患者胸壁损伤。而临床医生在复苏时必须考虑到这一点，因为一旦损伤发生及诉讼出现，患方不会起诉指南，只会起诉医院及医生。
因此我们绝不能机械地照搬指南，不能在复苏时上来按压就使患者胸壁下陷 5～6 cm。其实，作者认为所谓的「5 ～6 cm」是只是个理论值，并没有什么实际意义。在按压时如果没有仪器监测，我们谁能知道自己的按压深度是 5 cm 还是 4 cm 还是 8 cm？
因此我们在开始按压时应该先将按压深度控制在约 1～2 cm 左右，让患者的胸壁逐步适应这种按压状态，然后循序渐进地增加按压深度，同时边按压边找感觉，直到患者可以忍受的最大极限深度。
特别是对老年人、女性及消瘦的患者实施心肺复苏时尤其如此。建议按压深度应以何忠杰主任提出的「胸廓变形度」来衡量，并开展相关研究。
制定科学的按压时间期限，避免长时间无用按压。在家属的强烈要求下，对毫无生还希望的患者长时间实施无用的心肺复苏的情况十分常见。无休止的按压不但有悖科学，而且十分危险。
这么做既浪费了珍贵的急救资源，无端消耗了医务人员的体力，还容易造成复苏损伤。按压损伤一旦发生，就可能成为医患纠纷的导火索。故制定科学的按压时间参照指标不仅十分必要，而且势在必行。
2010 年指南的成人院外心搏骤停患者心肺复苏的终止基础生命支持的条件是：急救医务人员或救助者没有目击到患者何时发生心搏骤停；在完成了三轮心肺复苏和自动体外除颤器（automatic external defibrillator AED）分析后，患者没有恢复自主循环；未给予 AED 电击。我国也应开展终止复苏指证的研究，制定出科学的放弃复苏的参考时间，供急救人员参照执行。
在我国指南未出台前，对已经完全没有生还可能的患者，如果急救者因种种原因一时无法终止心脏按压，此时应适当降低按压力度，以避免产生按压伤害。这样做是对患者的保护，也是对心肺复苏医生自己的保护。
本文作者为北京急救中心冯庚主任医师。
PS：医者仁心，希望新闻中的医生能顺利度过此关。
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2017 年 AHA 指南更新：成人基础生命支持和心肺复苏质量
编辑：任杨源