比癌症更大的挑战？阿尔兹海默症
痴呆是由脑部疾病所致的综合征，它通常具有慢性或进行性的性质，出现多种高级皮层功能的紊乱。多起病于老年期，潜隐起病，病程缓慢且不可逆，临床上以智能损害为主。阿尔兹海默症(Alzheimer disease,AD)是最常见的痴呆类型，大约占所有病例的60—70%。在美国，继癌症和心血管疾病后，阿尔兹海默症目前是第三大昂贵疾病，随着老年化社会程度加剧，会成为比癌症对全人类来说更大的挑战吗？
流行病学：老龄化社会普遍性
阿尔兹海默症分早发型(early-onset)和晚发型(late-onset)，65岁以前发病的都属于早发型，只占所有阿尔茨海默症患者的5%左右。早发型的人群中，绝大多数是五十多岁和六十岁早期的，四十多的已经很少了，三十多岁发病的概率更是很低很低。
预计2050年全世界60岁以上人口将达到20亿。在中低收入国家，人口老龄化正在加速。人口迅速老化的一个明显的负面影响，即是痴呆患者人数增加。尽管痴呆主要影响老年人群，但它并不是正常衰老的表现。
患病率：
2010年痴呆患者人数最多(100万或更多)的7个国家分别为中国(540万)、美国(390万)、印度(370万)、日本(250万)、德国(150万)、俄罗斯(120万)、法国(110万)。在各个地区，患病率随着年龄增长呈指数增加，亚太、拉美和北美地区年龄每增加5.5岁，东亚年龄每增加5.6岁，南亚和西欧年龄每增加6.3岁，澳洲和东南亚年龄每增加6.7岁，患病率都会翻一倍。预计痴呆患者总人数每20年翻1倍，在2030年达到6570万，2050年达到1.154亿。痴呆患者人数增长很大一部分归因于中低收入国家的痴呆患者人数增加。
发病率
研究显示高收入国家的痴呆发病率(每5.8年翻倍，从3.4/1000人年到202.2/1000人年)高于中低收入国家(每6.7年翻倍，从2.9/1000人年到99.4/1000人年)。总体而言，中低收入国家的痴呆发病率比高收入国家低36%。
死亡率
痴呆所致死亡的估计，高收入国家60岁以上群体导致4.0%的死亡(275000)，中高收入国家为0.6%(19000)，中低收入国家为0.6%(72000)，低收入国家为1.3%(111000)， 导致了全球每年477000例死亡，仅占全球该年龄段死亡总数的1.6%。高收入国家60岁以上痴呆群体死亡率是其他类型国家的2-8倍。
生存期
AD患者中位生存期与诊断年龄相关，65岁诊断出的中位生存期能达9年，而90岁诊断出中位生存期只有其三分之一——3年，阿尔茨海默病的中位存活期为7.1年(95%CI 6.7—7.5 年)且是在患者没有因为疾病进展而死亡的情况下。
药物：效果欠佳
目前阿尔兹海默症治疗选择仅限于疗效欠佳的对症治疗药物，FDA批准的药物5个如下：
选择合适阿尔兹海默症药物：
一般从以下方面考虑选择药物
● 认知能力(如记忆，专注度，反应速度等)
5种药物没有显示出认知能力的显著提高
● 医生或看护对治疗的总体评价
一般来说，AD药物都能对患者健康有提高，但是研究证明之后10%的患者被认为是健康真正有所提高。这几个药物缺乏头对头的研究
● 日常生活能力
日常生活能力不是在每个研究中都测量，有些试验测量但没有产生一致结果，部分原因是患者生活能力的提高程度相差很大
● 行为能力
行为能力的评估或与AD疾病严重程度有关，由于多数药物临床研究都是在疾病早期或观察时间不够长，行为能力通常没有纳入考量范围
● 生活质量
缺乏有效的证据证明AD药物可以提高患者生活质量。6个donepezil (Aricept)与安慰剂进行比较，Aricept在2个研究中表现出能显著提高患者生活质量，但只持续了12-15周。缺乏药物头对头生活质量对比研究。
● 安全性
在临床研究中最常报道的不良事件包括胃肠道不良反应(恶心，呕吐，腹泻)，头晕，失眠，胃口差，肌肉痉挛，震颤，眩晕，体重减轻。其中恶心，呕吐常发生在donepezil, galantamine和rivastigmine研究中，有10-50%患者服药后由此症状，且与在高剂量时常发生。另一治疗早老性痴呆的药物他克林(Tacrine)1993年上市。上市后发现，大约25%的病人在治疗期间发生ALT升高到正常值3倍以上，3%～7%的患者ALT升高到正常值10倍以上，但大多数肝损害是可逆的，多在停药后6周内恢复正常。1998年以后美被限制使用。
开支比例：直接和非直接成本的压力
在轻中度AD患者(疾病早期)，因需要非正式看护和居住在社区，非直接金钱开支常常超过直接金钱开支，分别约为60%和40%，意味着对家庭看护的压力较大，若不能提供家庭看护，则需要付钱私人护理或入院看护，非金钱开支转化为金钱开支。
重度AD患者(MMSE简易智能状态量表<11)入疗养院治疗率是中度AD患者(MMSE12-16)的3倍，分别为62%和20%。当入疗养院治疗后，所有开支都变为直接金钱开支，且50-75%为重度患者所需。对痴呆症患者的家庭开支几乎能占家庭收入的66-75%，是沉重的负担。
社区居住AD患者需要社区非正式看护时间为：11至70小时每周，非正式看护的组成为：初级看护主要为妇女——妻子或女儿，看护工作主要包括：非工具性活动(吃饭，穿衣，陪伴)和辅助工具性活动(手机使用，烹饪，财务管理)。
中国、美国、欧洲三个不同地区AD患者卫生资源利用和花费比较：
中国：
诊断：
AD在中国就诊的流程一般精神状态、认知评估——实验室和脑部成像检查——诊断，轻度AD在中国常被忽视，当演变为中重度时候才会求医就诊。通常由精神科医生观察发现神经精神症状，当病情是逐渐加重时，如果找不到其他可能的解释，就可以认为病人很可能是患阿茲海默症，导致有三分之一的病例误诊。
据观察，70-80%的AD患者常伴有年龄相关并发症，例如骨折，糖尿病，慢性肺阻塞，心衰，肺炎和尿路感染，常需要入院治疗。
卫生资源主要包括住院治疗、疗养院、看护、咨询、检查等方面
1、重度AD患者相对于中度AD患者，住院和需要看护的时间更长
2、不能独立/攻击性的AD患者更易入院治疗(70-90%可能性)而不是疗养院(0-20%可能性)，而不能独立/非攻击性AD患者则相反(5-35%入院vs.80%疗养院)。
花费：
美国
诊断基本流程一致，由于美国家庭医生制度，所以更易查看和分析病史
卫生资源利用率：
以下数据稍有不同，倾向评分匹配是加入了对照组，即无AD的同等年龄人群做对照。
花费：
欧洲法、德、英三国
诊断流程美国基本类似
卫生资源花费：
法国，德国，英国每月平均基线花销
讨论
◆ 根据各国阿尔兹海默症治疗指南和可用药，诊疗措施类似。
◆ 公共卫生利用率和费用比较，在患者健康花销方面，直接医疗成本(住院和药物花费)比重都较高，高收入国家——美国和欧洲，直接社会照护成本比非正式照护成本高，在中国，本文展现的调查中显示正式社会照护部门(包括社区有偿社会照护专业人员及照护之家)与非正式照护花销一致，但调查仅限于中国城市地区，实际上在较为偏远地区，正式照护机构很少，所以照护责任大部分落在无偿非正式照护者身上，由此以非正式照护成本为主，但随着病情加重，更多阿尔兹海默症患者需要正式照护，这一医疗资源和经济压力是中国面临的一大挑战。
参考文献：
1. http://www.alz.org/research/science/alzheimers_disease_treatments.asp
2. EvaluatingPrescription Drugs Used to Treat: Alzheimer’s Disease
3. Clinicalmanagement and associated costs for moderate and severe Alzheimer’s disease
inurban China: a Delphi panel study
4. AnUpdate on Healthcare Resource Use and Economic Burden in Alzheimer’s Disease
inthe United States (U.S.) from a Medicare Sample Analysis
5. Determinantsof societal costs in Alzheimer’s disease:
GERASstudy baseline results
6. 痴呆：一个公共卫生重点
April Chen
作者邮箱：aprilq.chen@outlook.com
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