乙肝治愈性药物，发现之路还有多长？
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HBV流行病学基础
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图1：全球HBV发病率分布
（1965~2013数据统计~亚太地区及撒哈拉以南地区发病率较高）
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HBV病毒基础
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HBV的病毒结构基础奠定了难以治愈的基调，即~“小”且难以被彻底清除！
HBV是一种DNA病毒，病毒颗粒(也称Dane颗粒)直径约42nm，包括外壳和核心两部分；外壳由脂质双层和蛋白质组成的囊膜。脂质双层内含有S、前S1和前S2抗原，它们又共同构成了外壳上的大、中、小3种蛋白形式，统称为HBV表面抗原(HbsAg)。
HBV核心颗粒直径约为28nm，核心颗粒的表面是病毒的衣壳，由HBV的核心抗原(HBcAg)组成。
HBV的基因组(HBV-DNA)位于核心颗粒中心部位，由双链不完全环形结构的DNA组成，约含3.2k个核苷酸。HBV-DNA两个链的长度不同，其中较长的为负链，长度恒定，5'端与DNA聚合酶相连；较短的链为正链，长度可变，5'端含有寡核糖核苷酸。
图2：乙肝病毒结构基础
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HBV复制机制基础
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目前，公认的HBV复制机制如下：病毒首先利用其表面有关蛋白与肝细胞受体结合并进入细胞，脱去衣壳，病毒DNA进入肝细胞核；此过程中，前S1蛋白被认为是关键蛋白。
进入细胞核的正链DNA在DNA聚合酶的作用下，以负链为模版，延长修补成完整状态并形成共价闭环双股DNA(cccDNA，高度稳定/可长期存在于肝细胞内)。
在细胞RNA聚合酶的催化下，cccDNA以负链DNA为模板转录成3个短的信使RNA和1个长的前基因组RNA。除编码合成核心抗原、e抗原、DNA聚合酶和3种表面抗原外，前基因组RNA还具有一个重要功能，即作为病毒逆转录复制的模板。前基因组RNA和DNA聚合酶被核心抗原多肽二聚体包裹形成未成熟的核壳体，在DNA聚合酶的作用下，以前基因组RNA为模版，逆转录为负链DNA，然后再以负链DNA为模板合成正链DNA。最后含有双链DNA的核心颗粒在细胞浆中裹上外衣壳，成为成熟的病毒体，从肝细胞浆释放至肝细胞外。
图3：HBV复制周期和治疗靶点
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HBV药物治疗策略
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目前国际乙肝病毒专业管理部门推荐的第三代乙肝一线治疗药物为PEG-IFN-α2a、恩替卡韦和替诺福韦酯。
干扰素抗病毒具有广谱性，但它对细胞抗病毒作用是间接的，而且是非特异性的。干扰素通过抗病毒蛋白质来抑制病毒蛋白质的合成而发挥抑制病毒增殖的作用，而对病毒本身没有直接抑制或杀灭作用。干扰素治疗效果持久并且有较高的病毒表面抗原清除率，但其应答率低且副作用大，例如有流行性感冒症状出现、易疲劳、嗜中性白血球减少症、血小板减少症和精神不振。
核苷类似物，在病毒复制的过程中竞争性地结合在DNA上，且由于缺少一个羟基，核苷类似物不可能与下一个核苷酸形成共价键，从而使链合成终止。缺点是疗程漫长，需要终身治疗，因为核苷类似物是在胞质环境中抑制乙肝病毒复制，对核内cccDNA没有影响。另一方面乙肝病毒聚合酶在病毒复制时有错误倾向，长期服用此类药物易积累耐药抗性，副作用也相应增加，并且一旦停止给药，病毒容易反弹。
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HBV已上市药物
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进一步通过查询数据：当前针对HBV开发的药物，已上市的生物药数量明显多于化学药物，但主要是围绕干扰素和疫苗在做扩展，化学药虽然上市数量不多，但却占据该领域极高的用药比例，主要上市化药见下表。
表1：用于乙肝治疗的已上市化学药物统计
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HBV代表药物介绍
干扰素
干扰素是由人体细胞产生的具有抗病毒、抗肿瘤和免疫调节作用的糖蛋白，分三型——IFN-α、IFN-β、IFN-γ，其中起抗病毒作用的为IFN-α。
干扰素的抗病毒作用主要是通过干扰素与细胞膜上的干扰素受体结合，诱生多种抗病毒蛋白，从而阻碍病毒核酸及蛋白的合成来抑制病毒复制，同时干扰素还可以增强自然杀伤细胞、巨噬细胞和淋巴细胞的活力，增强抗病毒能力。相对而言，干扰素对HBeAg阳性的慢性乙肝患者的疗效更明显。
缺点：当药物处于谷浓度时会出现病毒水平的反跳现象；而当药物达峰浓度时常常会出现发热、肌痛、寒战、头晕和头痛等不良反应。
恩替卡韦
适用于病毒复制活跃、ALT持续升高或有肝脏组织学显示活动性病变的成人慢性乙型肝炎患者，能抑制拉米夫定耐药株的复制。引起恩替卡韦耐药需要3个以上基因位点同时发生变异，因而具有高耐药基因屏障的特性，核苷类药物初治患者耐药性极低。
但是恩替卡韦在治疗过程中较少出现乙肝病毒e抗原和e抗体的血清学转换致使疗程漫长，停药时间难以确定。另外该药在进行动物试验研究过程中发现有一定的隐患，也使得部分医生和患者使用起来有后顾之忧。
替诺福韦艾拉酚胺
替诺福韦艾拉酚胺进入肝细胞后，水解关键酶是CES1，而肝脏中高表达CES1，所以TAF对抗HBV的治疗具有一定的靶向作用。为口服前药，具有胃肠道吸收快、不易被首过消除和细胞内快速裂解成药理活性代谢物、具有靶向作用等特点。TAF引起的不良反应主要包括上呼吸道感染、头痛、恶心、腹泻、胀气、便秘、失眠和咳嗽，且均为轻度或中度。
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HBV国内药物开发情况
再进一步查询，国内针对HBV适应症的新药开发，已上市药物3个，分别为百赛诺、聚乙二醇干扰素、乐复能；而更加值得关注的为，进入III期临床的品种5个（如豪森的HS-10234）、II期品种9个（如东阳光的莫非赛定、）、I期品种22个，化药比例在50%以上。
HS-10234（III期）
HS-10234，由江苏豪森研发的非核苷类逆转录酶抑制剂，拟用于治疗HIV和HBV感染；2018年12月，评价HS-10234片治疗慢性乙型肝炎的安全性和有效性研究的III期临床研究在中国开始。
甲磺酸莫非赛定（II期）
甲磺酸莫非赛定，是以干扰HBV核心颗粒组装为作用机制的二氢嘧啶类抗病毒新药，是东阳光在德国拜耳BAY4109的基础上进行改进，消除毒副作用提高耐受性而研发的，目前处于临床II期，用于治疗HBV感染。
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小结
参考：
1. WHO.Weekl yepid emiological record. 7 JULY 2017,92th YEAR/No27,2017,92,369–392.
2. Drugs in the Pipeline for HBV. 2019. doi.org/10.1016/j.cld.2019.04.006.
3. Chapter1-Viral Hepatitis: Historical Perspective, Etiology, Epidemiology, and Pathophysiology. 2018. doi.org/10.1016/B978-0-12-813330-9.00001-6.
4. The Effects of Hepatic Steatosis on the Natural History of HBV Infection.
doi.org/10.1016/j.cld.2019.05.001
5. 抗乙肝病毒药物研究新进展.病毒学报. 2016.9
6. https://pubchem.ncbi.nlm.nih.gov/
7. Pharmacodia数据库
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