教科书上没有的操作：使用简易呼吸器的「致命细节」

简易呼吸器不简单，这是在丁香园公众号里面老生常谈的事情。今天再次跟大家强调一下。

之前我一直强调呼吸波形对于机械通气的重要意义——可以及时发现问题。

简易呼吸器之所以称作简易，是因为它构造简单，但因为它不可能提供呼吸波形供大家观察，所以简易呼吸器的问题不容易被发现，因而造成严重后果。

从这个角度来说，简易呼吸器一点不简易，比普通的呼吸机更容易出问题。因此我会说，简易呼吸器是最复杂的呼吸机。下面说几个重要的问题。

如何使用简易呼吸器开放气道

在患者突然呼吸停止，等候麻醉医生气管插管前，需要给患者扣面罩，连接简易呼吸器进行机械通气。很多朋友在这一步就发生了致命的失误，导致机械通气无效，患者死亡。

开放气道第一步是抬下颌避免舌后坠，在我有幸到麻醉科轮转之前，我一直是使用错误的方式抬下颌的，如下所示。

正确的抬下颌方式不是抬下巴，而是用手指放在下颌骨下颌下角后方，用劲将下颌骨往前推，使得患者形成「下牙包上牙」的反颌状态——这是教科书上没有的知识点。如下图所示。

这是一名脑血管意外的患者，嗜睡，打鼾，正确的抬下颌后，打鼾声音消失。可以通过这种方法评估自己抬下颌的手法是否正确。

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更多小技巧，详见《这样学呼吸机，一辈子都不会忘！》

正确的抬下颌方式非常费劲，如果不是一名熟练的麻醉医生，一个人是无法同时完成扣面罩，抬下颌，捏皮球的工作。必须如上图所示由一人专门负责扣面罩抬下颌，另一人捏皮球。

如果抬下颌方式不正确，简易呼吸器又是一台带有监测功能、看得见呼吸波形的呼吸机的话，呼吸机肯定会出现「低呼出潮气量」报警。从而避免使用者在错误的道路上越走越远，及时寻找通气不足的原因。

压力报警按钮

简易呼吸器的压力报警如下图所示，均为 60 cmH₂O。意思是如果气道压力超过 60 cmH₂O，简易呼吸器会打开按钮式的排气阀排出气体，以此避免过高的压力造成患者气压伤。

但是此时简易呼吸器不会像呼吸机那样报警提示气道压升高，而且皮球还可以捏得动。

下面举一个例子，机械通气的患者因为痰痂堵塞气管导管，导致呼吸机不能为患者送气，呼吸波形如下图所示，呼吸机出现压力过高、潮气量过低报警。

如果是看不懂呼吸波形，不知道怎么处理呼吸机报警的朋友，可能就会立即用简易呼吸器替换掉呼吸机进行通气——这是一个多见的不正常现象。

这时用简易呼吸器会出现这样的情况，皮球捏得动，使用者误以为简易呼吸器在正常工作，而且还没有报警——简易呼吸器当然不会报警——继续使用简易呼吸器。但实际上患者气道梗阻没有丝毫的缓解，皮球捏得动不是因为气体进入了患者的肺部，而是因为气体从排气阀漏掉了。

对于简易呼吸器的按钮式排气阀，通过下压顺时针旋转可以将其关闭，也就是无论多高压力，超过 60 cmH2O，气体都不会从排气阀漏掉。这个技巧需要掌握。

零件问题

简易呼吸器的活瓣是可以拆卸清洗的，在重新安装的过程中可能出现问题，把活瓣装反，或者活瓣安装不到位，如下图所示。

这样组装的简易呼吸器会出现漏气、阻力高的问题，导致患者通气不足造成严重后果——还不会报警。下图是拆开的简易呼吸器的零件。

下图是在安装过程中活瓣位置不到位，形成一个类似于「三尖瓣」的形状。

下图是正常的活瓣形态，类似于「二尖瓣」。

很多简易呼吸器一用很多年，皮球容易因老化出现不易察觉的裂痕，使用时产生漏气，同样导致患者通气不足。因此对于简易呼吸器的检测是必须掌握的技巧。分 3 步

1. 下压顺时针旋转排气阀按钮，关闭排气阀；

2. 堵住通气口，挤压皮球，此时皮球应该是挤不动的，否则会出现漏气，如下图所示

3. 松开通气口，用手对着充气口，捏皮球，观察捏皮球时阻力是否大，通气口吹出的风够不够强，如下图所示

这第三步是比较主观的检测方法，无法量化，大家需要多练习才知道正常情况下的简易呼吸器阻力应该多高，风应该有多大。

简

易呼吸器的

机械通气模式和参数设置

正好复习我们公开课上讲过的内容《这样学呼吸机，一辈子都不会忘！》（点击查看文章）。

简易呼吸器每一次通气，吸气时间由谁决定？当然是使用者，不是患者。因此简易呼吸器每一次通气都是「控制通气」。

是不是每一次患者的自主呼吸都需要使用简易呼吸器送气？不一定。

因为简易呼吸器通气的频率每分钟 15-20 次，多余的患者自主呼吸，简易呼吸器不会给予支持，这些自主呼吸吸气时间当然由患者自行决定。因此简易呼吸器不是辅助/控制通气模式（A/C）。那么他就是控制通气+自主呼吸模式——SIMV。如果每次使用者无法跟患者的呼吸保持同步的话，那么就把 SIMV 中的 S（同步）去掉，IMV 模式。

使用简易呼吸器时需要注意，呼吸频率不能快，不要超过 20 次/分，潮气量不能大，一只手捏就行，不要两只手，尤其是针对 COPD 的患者。

而在实际中抢救患者的紧张时刻，很多朋友会不自主的「拼命」捏皮球，这可能会导致患者内源性 PEEP 升高，影响回心血流，造成患者心排量不足、死亡，这个现象叫「肺动态过度充气」。此时简易呼吸器是不会报警提示「呼吸频率过快、气道压过高」的。

有兴趣的朋友可以查阅这样一篇与内源性 peep 有关的 90 年代的个案报道。 

可能大家看到这里依然觉得简易呼吸器还是很「简易」，但是对于上面提到所有知识点，都是来源于真实的、血的教训，有发生在骨科的，有发生在普外科的，有发生在 ICU 的，也有发生在非 ICU 的，最后的结论基本都是「患者死于原发病加重」，而不是死于「简易呼吸器使用不当」……

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责任编辑 | 王妍

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题图 | Shutterstock