沙丁胺醇 or 布地奈德，妊娠期哮喘急性发作怎么用？（内附流程）
支气管哮喘是呼吸系统常见慢性疾病，约 1/3 患者在妊娠期间可能控制恶化 [1]，且多发生在妊娠第 24～36 周 [2]。
哮喘的不良控制会严重影响孕妇健康，导致不良妊娠结局，如增加围产期病死率、先兆子痫、早产、低体重儿等。
因此，妊娠期哮喘急性发作的安全、合理用药尤为重要。
目前临床常用哮喘治疗药物主要有：
吸入用糖皮质激素（inhaled corticosteroids, ICS）、全身用糖皮质激素、茶碱类、β2 受体激动剂和白三烯受体拮抗剂。
美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration, FDA）既往对以上药物的妊娠期分级见表 1，均集中在 B、C 级，目前尚无绝对安全的 A 级药物。
表 1 临床常用哮喘治疗药物 FDA 妊娠分级
哮喘的药物治疗分为长期控制药物和按需使用药物。
长期控制药物包括：吸入皮质激素（ICS）、长效 β 受体激动剂（LABAs）、白三烯受体拮抗剂（LTRAs）、茶碱和奥马珠单抗，可维持治疗达到哮喘控制。
按需使用药物包括：短效 β 受体激动剂（SABAS），口服激素也用于急需药物或者严重持续哮喘控制用药。
1. 吸入皮质激素（ICS）
妊娠期哮喘控制的主要药物，多项研究证实，ICS 的使用不会增加围产期风险。
其中，布地奈德妊娠分级为 B 级，可作为妊娠期哮喘的 ICS 首选药物，目前其他 ICS 并未被证明不安全 [3]。
但当其它 ICS 能有效控制哮喘时，临床医生不需要将使用药物改为布地奈德，因为更换药物易导致哮喘控制不佳。
不同严重程度的急性发作适宜选用不同剂量的 ICS（表 2～3），目前认为中低剂量 ICS 是安全的，大剂量 ICS 的应用安全性仍有待考证 [4]；
2. 全身用糖皮质激素
可通过胎盘屏障，对于妊娠期哮喘的不良影响尚不确定。但若严重哮喘控制不佳，对妊娠的危害可能更严重，因此妊娠期哮喘重度发作可谨慎选用全身用糖皮质激素。
目前认为 87% 泼尼松可经胎盘 11-β 脱氢酶灭活，故使用泼尼松 ≤ 10 mg/d 较为安全 [4]。
3. β受体激动剂
吸入用短效 β2 受体激动剂（short-acting inhaled beta 2-agonists，SABA）：可作为急性发作缓解药物，目前对其致畸性的研究结果仍存在分歧，妊娠期可根据病情酌情使用，SABA 首选推荐沙丁胺醇；
长效 β2 受体激动剂（long-acting inhaled beta 2-agonists，LABA）：单用可能增加严重、致死性哮喘的发生，故不宜单用，临床多与 ICS 联用。二者具有协同作用，可获得相当或优于加倍剂量 ICS 的疗效，并可相互减少不良反应，目前尚无证据证明 ICS/LABA 会增加新生儿畸形发生率，可供选用的 LABA 有沙美特罗、福莫特罗。
4. 白三烯受体拮抗剂（leukotriene receptor antagonists，LTRA）
哮喘维持治疗的重要药物，可减少症状，不增加早产风险，孟鲁司特和扎鲁司特妊娠分级均为 B 级，可安全选用。
5. 茶碱
哮喘维持治疗的二线药物，可作为 ICS 和 β2 受体激动剂的辅助治疗，但由于不良反应多，血药浓度个体差异大等潜在风险，不宜作为妊娠期哮喘的首选用药 [1～3,5]。
妊娠期哮喘急性发作常规治疗方案的建议可见下表 2、临床常用 ICS 剂量（≥ 12 岁青少年及成人）可见下表 3 。
表 2 妊娠期哮喘急性发作常规治疗方案
表 3 临床常用 ICS 剂量（≥ 12 岁青少年及成人）
妊娠期哮喘急性发作的处理取决于病情严重程度及疗效评估，治疗的目的在于尽快缓解症状，改善低氧血症。
当妊娠期哮喘急性发作时，首先应充分评估病情严重程度，选择适宜的药物处理流程及治疗方案（见图 1 ）。
图 1 妊娠期哮喘急性发作严重程度评估及治疗方案（点击可查看大图）
妊娠期哮喘应积极控制，虽然目前并无绝对安全的药物，但是妊娠期哮喘控制不佳本身即可能增加不良妊娠结局的风险。
2017 年最新 GINA 指南 [1] 也明确表明，积极控制哮喘的益处要明显大于常用哮喘治疗药物可能带来的风险。
在妊娠期间，应积极重视哮喘的管理和控制，提高患者对哮喘的认识和用药依从性，预防哮喘急性发作的发生。呼吸科医生也可以在以下 4 方面提醒患者：
1. 严格执行医嘱，规律用药，定期随访；
2. 掌握 ICS 正确吸入技术；
3. 戒烟，避免过敏原暴露；
4. 一旦发生哮喘急性发作，可先吸入 SABA 治疗，根据缓解效果决定是否就诊。
好文推荐
致浙大二院 5 人死亡的「呼吸机相关性肺炎」，欧洲指南更新诊疗方法了！
编辑：干舒蕾
投稿及转载：gansl@dxy.cn
题图：Shutterstock
参考文献
1.Global Strategy For Asthma Mangement And Prevention, Updated 2017
2. 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 支气管哮喘防治指南 (2016 年版)[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39(9):675-697.
3. 李丽莎, 尹佳. 妊娠期哮喘用药的安全性 [J]. 中华临床免疫和变态反应杂志, 2017, 11(2):184-191.
4. 蒋露晰, 陈愉, 赵立. 妊娠期支气管哮喘患者用药安全性研究进展 [J]. 药物不良反应杂志, 2014, 16(02):114-118.
5.Global Strategy For Asthma Mangement And Prevention, Updated 2016.
丁香园新版 APP 火热上线啦！
更多病例讨论、医学相关公众号、不同科室讨论的热门事件，一个 APP 全部拥有，欢迎各位猛戳阅读原文下载。