600 mL or 700 mL，胸穿首次抽液最多抽多少？
不管你是在读书还是工作，一定遇到过这样一道考题：
答案是什么？众说纷纭，至于到底 600 mL 还是 700 mL ，笔者这就从理论、实战研究分析给你听。
1. 内科学（第 8 版）
书本 121 页解释如下：
（点击图片可查看大图，适用于所有图片）
答案是 700 mL ？仔细一看，此处好像是讲的结核性胸膜炎......
2. 诊断学（第 8 版）
书本 591 页解释如下：
诊断学说 600 mL...
这难道我们要在内科学考试时答 600 mL、诊断学考试时答 700 mL？但在临床实际操作又不是考试，到底该抽多少？我们来看看指南。
3. BTS 指南
最权威的 2010 年英国胸腔协会（BTS）胸膜疾病指南是这样写的：
指南明确提到一次性抽液不宜超过 1500 mL，并未提及首次抽液，应视患者当时的症状如咳嗽、胸部不适等情况而定。
另外，BTS 指南也提到大量恶性胸液需要胸腔置管引流时，首次排液量不宜超过 1500 mL，以后每间隔 2 h 排液 1500 mL。排液过程中如果患者出现胸部不适、持续咳嗽或胸膜反应时应随时终止操作。
看来，光看书是不行的，我们还需结合实战研究来思考下具体方法。
1. 我们为什么要胸穿抽液？
不少人都知道，首次胸腔穿刺抽液以及每次胸腔穿刺抽液不易超过一定的数值。此外，教科书也表示过快、过多抽液可导致胸腔压力骤降，发生复张后肺水肿或循环衰竭。
胸穿的目的也有两点：1. 穿刺抽液行相关检查明确诊断；2. 改善胸闷气促等压迫症状，包括肺复张。
而其实只要我们控制抽液速度，使肺缓慢复张是可以避免复张后肺水肿，与抽液量可能关系不大。
对于传统观念首次抽液量不超过 600 mL 以及每次抽液量不抽过 1000 mL，国内曾有学者认为只要控制抽液速度不要过快（40 mL/分钟），单次抽尽胸液患者是可以耐受的。
2. 抽液 600 mL 或 700 mL 有循证依据吗？
有研究表明： 40 例患者首次抽液一次性最少 1050 mL，最多 2300 mL，平均 1500 mL，仅一例体质弱者抽液至 1050 mL 时出现胸闷等症状停止抽液未给予特殊处理即好转。
那教科书的 600 mL 抑或 700 mL 到底有无循证学依据？
从教科书中难以找到原始文献。目前并没有循证学证据证明单次抽液量不应超过 1000 mL，而国内教科书的 600 mL 和 700 mL 是缺乏循证学依据的。
3. 国外相关研究怎么说？
（1）David Feller-Kopman 等认为复张性肺水肿在胸穿抽取大量积液后罕见，且和胸穿抽液量及胸膜压力等并无相关性。其研究结果如下：
185 例患者中，98 例（54%）一次性抽液量在 1000～1500 mL，40 例（22%） 1500～2000 mL，38 例（20%） 2000～3000 mL，9 例（5%）超过 3000 mL。
只有 1 例（0.5%） (抽液量 1400 mL) 出现临床明确的复张性肺水肿，且给予利尿和持续正压通气很快康复，4例（2.2%）影像学出现复张性肺水肿而无临床症状。
（2）国外也有研究表明一次性胸穿抽液超过 3000 mL 甚至超过 6500 mL 并无并发症的发生。但保守起见，还是别抽太多，毕竟复张性肺水肿的致死率高达 20%。
我们关注一次性胸穿抽液量考虑的是复张性肺水肿风险，而国外文献提示，一次性抽液量过多和气胸的发生率非常相关。
在一个 735 例胸穿的回顾性研究中，Josephson 等发现抽液量为800～1200 mL、1800～2200 mL 、超 2300 mL 时，气胸的发生率比为 1:3:6。
小结
国内教科书的 600 mL 和 700 mL 缺乏循证学依据的。
权威的 BTS 指南明确提到一次性抽液不宜超过 1500 mL，并未提及首次抽液，应视患者当时的症状如咳嗽、胸部不适等情况而定。
胸膜腔测压可预防抽液后复张性肺水肿的发生，认为当胸膜腔压力减少 20 cmH2O 终止抽液可预防复张性肺水肿。
虽然更大容积的抽液量被报道是安全的，但综合文献推荐 BTS 指南建议。
题外话：此患者胸腔穿刺抽液有意义吗？
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感谢武汉市肺科医院外科提供病例。
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作者：武汉市肺科医院 杨澄清
编辑：干舒蕾
投稿及转载：gansl@dxy.cn
题图：Shutterstock
参考文献
1.《内科学》第八版 人民卫生出版社
2.《诊断学》第八版 人民卫生出版社
3. 林克. 胸腔积液首次抽尽法并注入异烟肼、地塞米松治疗结核性胸腔积液 40 例. 临床荟萃.2002,17(6)
4.Tom Havelock,et al. Pleural procedures and thoracic ultrasound: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010. Thorax, 2010, 65 Suppl 2: ii61-76.
5. 王晓娟，施焕中. 关于胸腔穿刺术的几个问题. 中华结核和呼吸杂志.2015,38(7):551-552
6.Roberts ME, Neville E, Berrisford RG, et al. Management of a malignant pleural effusion: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax, 2010, 65 Suppl 2: ii32-40.
7. Feller-Kopman D, Berkowitz D, Boiselle P, et al. Large-volume thoracentesis and the risk of reexpansion pulmonary edema. Ann Thorac Surg, 2007, 84(5): 1656-1661.
8. Josephson T, Nordenskjold CA, Larsson J, et al. Amount drained at ultrasound-guided thoracentesis and risk of pneumothorax. Acta Radiol 2009;50:42-7.
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