COPD 或哮喘合并心衰，β 受体阻滞剂用还是不用？
临床上，我们常常遇到慢性阻塞性肺疾病（COPD）或哮喘患者合并心血管疾病，我们可能需要在使用支气管扩张剂的同时，使用 β 受体阻滞剂。
丁香园站友 @haoren9818 就遇到了这样一个病例：
COPD 患者，合并心率快，予以 β1 受体阻滞剂美托洛尔控制心率后，出现气喘加重。
气喘加重是气候变化所致呢，还是与 β2 受体阻滞剂有关呢？
先不急着下定论，笔者好好跟您分析一下教科书、指南、临床研究怎么说。
既往临床工作中，对 COPD 、哮喘患者使用 β 受体阻滞剂是极其谨慎的。
从药理学上看，非选择性的 β 受体阻滞剂能够能够阻断支气管平滑肌的 β2 受体，收缩支气管平滑肌而增加气道阻力。
虽然这种作用很弱，对于正常人影响较小，但对于支气管哮喘以及慢性阻塞性肺疾病的患者有可能诱发或者加重病情。[1]
相较于没有内在拟交感活性（ISA）的 β 受体阻滞剂，具有 ISA 的 β 受体阻滞剂由于具有一定的 β 受体激动剂作用，通常其支气管收缩作用会要弱很多。
同时，由于支气管平滑肌上主要是 β2 受体，使用选择性 β1 受体阻滞剂（美托洛尔、阿替洛尔）通常是不会诱发或者加重哮喘或者 COPD 患者的症状。
但是这种作用往往都是相对的，临床实际使用时仍需慎重。 [1]
所以，临床实际使用 β 受体阻滞剂，到底该怎么慎重使用呢？
1. 2017 GOLD 指南 [2]
心血管疾病是慢阻肺患者最常见和最重要的共患疾病。
总体来说，共患疾病不应该改变 COPD 的治疗方案，同时也应该按照常规治疗共患疾病。现有的证据表明对 COPD 患者使用 β1 受体阻断剂是安全的。
笔者温馨提示：
支气管扩张剂具有潜在在致心律失常的作用。现有证据显示长效 β2 受体激动剂 、抗胆碱能药物和吸入型糖皮质激素总体安全性可以。
但对 COPD 合并心律失常的患者使用短效 β2 受体激动剂和茶碱，仍需谨慎。
2. 2017 GINA 指南 [3]
在决定给予患者口服或者静脉 β 受体阻滞剂之前，应该根据患者情况之一评估，同时必须有严密的监护。
而对于必须使用 β 受体阻滞剂的急性心血管事件的患者，哮喘并不是其绝对禁忌症，但是仍需认真考虑风险和获益。
1. β 受体阻滞剂对 COPD 患者的影响
尽管理论上 β 受体阻滞剂对 COPD 患者可能产生不利影响，但实际临床研究却表示：选择性 β 受体阻滞剂对 COPD 获益明显。
一项纳入了 2230 例患者的研究结果显示，使用选择性 β 受体阻滞剂的 COPD 患者，不但不会导致 COPD 症状恶化，还能降低 COPD 急性发作风险，显著提高 COPD 患者生存状况 [4]；
多项 meta 分析和系统回顾研究结果也显示，COPD 患者使用选择性 β 受体阻滞剂能够减少 COPD 患者的急性发作次数，同时还可以降低患者全因死亡率。[5～7]
研究还显示选择性 β 受体阻滞剂对于 COPD 患者的 FEV1 也不会产生明显影响，即便是长期使用选择性 β 受体阻滞剂。[8～9]
2. β 受体阻滞剂对哮喘患者的影响
β 受体阻滞剂对哮喘患者影响比对 COPD 患者更加显著。
研究表示：仅使用眼用非选择性的 β 受体阻滞剂治疗青光眼，也有可能对哮喘患者的肺功能产生显著影响，并且会增加患者的死亡率。 [10]
系统回顾研究显示使用选择性 β 受体阻滞剂会使哮喘患者 FEV1 下降 6.9%，并且会拮抗 β 受体激动剂的作用，使其作用降低 10.2%。
而使用非选择性 β 受体阻滞剂对哮喘患者 FEV1 的影响更加显著，可使 FEV1 降低 10.2%，甚至更多。对合并使用 β 受体阻滞剂的哮喘患者，其 β 受体激动剂剂量可能需要调整。[11]
小结
对 COPD 患者而言：
使用选择性 β1 受体阻断剂是安全的。各项研究显示，这不但不会加重疾病状况，还能降低急性发作次数和全因死亡率；
对哮喘患者而言：
使用β受体阻滞剂（即便是选择性 β 受体阻滞剂）需要十分谨慎，要根据患者实际情况做好风险评估。确需使用，应在严密监测下使用。
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编辑：干舒蕾
投稿及转载：gansl@dxy.cn
题图：Shutterstock
参考文献
[1] 药理学,第八版,人民卫生出版社.
[2] GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT, AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE ：2017 REPORT（GOLD 2017）.
[3] Global Strategy for Asthma Management and Prevention updated 2017（GINA 2017）.
[4] Rutten F H, Zuithoff N P, Hak E, et al. Beta-blockers may reduce mortality and risk of exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease.[J]. Archives of Internal Medicine, 2010, 170(10):880-887.
[5] Duffy S, Marron R, Voelker H, et al. Effect of beta-blockers on exacerbation rate and lung function in chronic obstructive pulmonary disease (COPD)[J]. Respiratory Research, 2017, 18(1):124.
[6] Du Q, Sun Y, Ning D, et al. Beta-Blockers Reduced the Risk of Mortality and Exacerbation in Patients with COPD: A Meta-Analysis of Observational Studies[J]. Plos One, 2014, 9(11):e113048.
[8] Etminan M, Jafari S, Carleton B, et al. Beta-blocker use and COPD mortality: a systematic review and meta-analysis[J]. Bmc Pulmonary Medicine, 2012, 12(1):48.
[9] Salpeter S R, Ormiston T M, Salpeter E E. Cardioselective β-Blockers in Patients with Reactive Airway Disease: A Meta-Analysis[J]. Acc Current Journal Review, 2003, 12(2):15-16.
[10] Salpeter S, Ormiston T, Salpeter E. Cardioselective beta-blockers for chronic obstructive pulmonary disease.[J]. Respiratory Medicine, 2003, 97(10):1094.
[11] Morales D R, Dreischulte T, Lipworth B J, et al. Respiratory effect of beta‐blocker eye drops in asthma: population‐based study and meta‐analysis of clinical trials[J]. British Journal of Clinical Pharmacology, 2016, 82(3):814.
[12] Morales D R, Jackson C, Lipworth B J, et al. Adverse respiratory effect of acute β-blocker exposure in asthma: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials.[J]. Chest, 2014, 145(4):779-86.
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