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轻松 10 分钟:掌握肺栓塞的临床诊疗经验

2017-11-12 emmanan 呼吸时间


肺血栓栓塞(PTE)是由于肺动脉或其某一分枝被血栓堵塞而引起的严重并发症。肺栓塞在每个科室都可能发生,在临床死亡原因中居第三位。

临床怀疑遇到肺栓塞到底应该怎么做呢?


 1 

确认患者是否为高危人群

首先,不是每个住院患者都要考虑肺栓塞,只有高危人群需要格外注意肺栓塞风险。

当患者有以下情况时,属于易栓患者,应考虑行 D-二聚体检查:


 2 

进行相关检查

当 D-二聚体检查结果偏高,

  • 若患者刚好要做增强 CT,则建议其行 CT-PA 检查;

  • 若患者无须 CT 检查,则应注意观察患者是否有以下症状:

    无法解释的呼吸困难、胸闷、咯血、一过性晕厥、呼碱、无法解释的低氧血症、单侧肢体肿胀(PS:双侧肿胀心衰可能较大)等。

  • 无上述症状时,应随访 D-二聚体,当 D-二聚体进行性升高时,进行 Wells 评分;

中危到高危患者可按如下流程处理:


(点击图片可查看大图)

做检查同时,可预防性给予低分子肝素 1 支。

这里需要格外注意的是,应排外其他诊断才能考虑诊断肺栓塞。一旦确诊肺栓塞,就应绝对制动(卧床)、吸氧,同时开始抗凝治疗。


 3 

抗凝治疗

一般低分子肝素治疗(根据体重计算)至少 5 天,直至 INR > 2.0 连续 2 天,肾功能不全、出血风险高时使用普通肝素(PS:低分子肝素经肾排泄,且无拮抗剂)。

在抗凝治疗的 48 小时内予以华法林治疗,起始剂量一般为 2.5 mg,并每 3 ~ 5 日监测一次 INR。INR 目标值:2 ~ 3。

抗凝疗程:肺栓塞原因为一过性时,可消除时,应消除该危险因素后抗凝 3 个月;原因不明时一般抗凝 6 ~ 12 个月;原因不能去除(如肿瘤、自身免疫性疾病等)应长期抗凝。

至于溶栓,次大面积肺栓塞溶栓可按下述流程:

 4 

评估溶栓禁忌

溶栓禁忌如下:

溶栓绝对禁忌证:

(1)活动性内出血;(2)近期自发性颅内出血。

溶栓相对禁忌证:

(1)2 周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺;

(2)2 个月内的缺血性中风;

(3)10d 内的胃肠道出血;

(4)15d 内的严重创伤;

(5)1 个月内的神经外科或眼科手术;

(6)难于控制的重度高血压(收缩压 > 180 mmHg,舒张压 > 110 mmHg);

(7)近期曾行心肺复苏;

(8)血小板计数低于 100 ×109/L;

(9)妊娠;

(10)细菌性心内膜炎;

(11)严重肝肾功能不全;

(12)糖尿病出血性视网膜病变;

(13)出血性疾病;

(14)动脉瘤;

(15)左心房血栓。

(向下滑动可查看完整内容)

排除以上禁忌证,有溶栓指征:大面积栓塞,则开始溶栓治疗。2 小时方案效果最佳: 2 万 U/kg 尿激酶,50 ~ 100 mg r-tPA。出血风险最小。当然,除了使用药物,还能采用手术介入。

 5 

注意并发症

有人说,肺栓塞以前是重视度不够高,所以死亡率高。现在重视度高了,检查用 CPTA,治疗用低分子肝素,很简单嘛。

但是有时候也会碰到一些比较棘手的情况。比如患者碘造影剂过敏,就不能做 CPTA,只能做通气/灌注扫描。

而且有的微小血栓做 CPTA 可能发现不了,此时是否应用低分子肝素也是一个难题。除此之外,还有一个潜伏的杀手——肝素诱导的血小板减少症。

肝素诱导的血小板减少症(HIT)是以血小板减少和血栓形成为主要特征的免疫性疾病,其发病率约为 1/5000,接受普通肝素治疗 7~10 天的患者发生风险最高。

近 50% 确诊 HIT 的患者发生血栓栓塞并发症,以下肢深静脉血栓和肺栓塞最为常见,其次为外周动脉血栓和卒中,心肌梗死较为少见。HIT 一般发生在肝素治疗 5~10 天内,但也存在例外。

 6 

预防并发症

一方面是凡有大便,必查隐血,一方面是对其进行评分(4T 评分),再就是监测患者血小板计数。4T 评分见下表:

表 1:4T 评分系统

高度怀疑或确诊 HIT 患者的关键治疗措施为停止肝素并启动治疗剂量的替代抗凝药物,以下为可用于治疗 HIT 的药物列表。

总之,肺栓塞的治疗,虽然简单,但也存在很多难点和需要监护的细节。遇见可疑肺栓塞绝不能掉以轻心。


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编辑:干舒蕾

投稿及转载:gansl@dxy.cn

题图:Shutterstock

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