胸部 CT 如何定位？4 步教你看图识病
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CT 对评价各种胸膜及肺实质疾病都具有相当大的价值，主要在于：
鉴别胸膜和肺实质性病变；
对肺和胸膜病变准确定位、确定范围；
显示胸腔积液的特征是游离性还是包裹性，显示胸膜本身病变特征等。
笔者总结整理了「胸膜病变」的 CT 要点，和广大医师一起学习交流。
1. 何为「胸膜」？
指衬覆于肺表面、胸廓内面、膈上面及纵隔侧面的一薄层浆膜，可分为脏胸膜与壁胸膜两部（图 1）。
2. 何为「浆膜」？
由间皮和富含血管的薄层疏松结蹄组织构成。
3. 何为「间皮 」？
其本质是单层扁平细胞，衬覆于胸膜、腹膜和心包膜表面的称间皮（注：间皮和内皮的组织学区别及功能需自行复习）。
4. 何为「胸膜腔」？
指壁胸膜与脏胸膜之间的密闭潜在腔隙，左右独立，互不相通（图 1）。
图 1 胸膜及膜腔
胸膜表面及相邻胸壁是由许多层状排列包绕着肺并覆盖在胸腔内表面，充分理解这些结构的解剖对学习胸膜疾病及 CT 表现具有总要的作用。
1. 八层结构
结合图 2，由内向外分别为：
脏层胸膜（Visceral Pleura）、壁层胸膜（Parietal Pleura）、胸膜外脂肪（Extrapleural Fat）、胸内筋膜（Endothoracic Fascia）、最内肋间肌（Innermost Intercostal Muscle）、肋间脂肪和血管（Intercosal Fat and Vessels）、肋间内肌（Inner Intercostal Muscle）、肋间外肌（Outer Intercostal Muscle）。
图 2 胸膜及相邻胸壁结构
2. 正常 CT 表现
如图 3，正常人 HRCT 上，在肋骨间隙的前外侧及后外侧可见到 1～2 mm 厚的软组织密度线状影，主要包括：
脏层胸膜、壁层胸膜、胸膜外脂肪、胸内筋膜、最内肋间肌。
图 3 胸膜及胸壁正常 CT
因胸膜、胸膜外脂肪、胸内筋膜解剖上本身在肋骨内面，因此，常规 CT 上较难显示，如果肋骨内侧见软组织线条影，通常诊断为胸膜增厚和积液。
在脊柱旁区，最内肋间肌缺如，肋间血管走形脊柱旁脂肪（空箭头），因此，HRCT 上表现壁层胸膜和胸内筋膜形成一条很细的线（图 4）。
图 4
3. CT 上易误认为胸膜增厚的解剖结构
有些患者肋下肌和胸横肌也类似胸膜增厚。
在前方，心脏和近胸骨下部或剑突水平，胸横肌可位于肋骨和肋软骨前面（图 5A）；
在后方，在少数患者的一根或多根肋骨内面可见一条 1～2 mm 厚的线，即肋下肌（图 5B）。
图 5 胸横肌和肋下肌
肋间静脉在脊柱旁区通常可见，CT 上酷似胸膜增厚，但这些密度增高影与奇静脉及半奇静脉相连，可以鉴别（图 6）。
图 6 胸横肌和肋下肌
叶间裂是脏层胸膜的内陷，不同程度上分隔肺叶。学习叶间裂的相关解剖知识对于鉴别胸膜和肺实质病变至关重要。
图 7
1. 斜裂（主裂）
将左肺上叶与下叶分开，将右肺上中叶与下叶分开（图 7）。
右侧斜裂在下部比较完整，但仅有 30% 人右侧斜裂是完整的，30% 的人接近完整。
左侧斜裂仅 27%～60% 是完整的，但两叶之间相连的肺实质范围很小；
CT 表现为薄的、界限清晰的线状影（图 8），被厚约 1 cm 的无血管区包绕（图 9）。
图 8 叶间裂
图 9 斜裂
2. 水平裂（次裂）
水平裂分隔右肺上叶和中叶，水平裂不完整约见于 78%～88% 的患者，很常见；水平裂通常外侧不完整，造成上叶和中叶肺实质相连。
水平裂在常规轴位 CT 上很少能见到，其位置正好平行于扫描层面，因此，水平裂在 CT 上的表现变化大，且取决于它对于扫描层面的走向（图 10）。
图 10 水平裂与斜裂 CT 示意图
如果水平裂向尾端成角，则斜裂与水平裂表现相识，斜裂在后，水平裂在前（图 10 A、图11 AB）；
如果水平裂向尾端凹陷，则水平裂出现在两个位置上，表现为椭圆形或三角形（图 10 B、图11 C）。
图 11 水平裂与斜裂 CT
3. 副裂
多达 50% 的肺可见副裂，任何肺段都可以被副裂分隔（图 12）。
目前未发现副裂有何明确的临床意义，但辨认副裂有助于诊断与叶间裂有关的病变。
图 12 副裂
（1）奇裂和奇叶
最常见，发生率约 0.5%。
奇裂由 4 层胸膜构成（两层壁层和两层脏层胸膜），由于奇静脉起源于肺外造成；奇裂是奇叶的外侧缘，通常延伸至气管后方，有时至食管后方（图 13）。
图 13 奇裂、奇叶
（2）下副裂
分隔双侧下叶的内侧基底段与其他的基底段，在解剖上发生于 30%～45% 的肺叶，但 CT 上却不常见（图 14）。
图 14 下副裂
（3）左肺次裂
解剖上见于约 15% 的正常肺，在左上叶将前段与舌段分隔开（图 15）。
图 15 左肺次裂
（4）其他
左肺奇裂，类似右肺奇叶，左侧错误的肋间上静脉走形于其中；上副裂，分隔下肺叶的尖段和其余肺段；发育不全的叶间裂偶尔可见包裹异常的心底支气管。
外周病变分为胸膜外、胸膜、肺实质，可通过 CT 的横断面图粗略定位病变位置（图 16）。
图 16 病变病定位示意图
1. 胸膜外病变
通常位于壁层胸膜及脏层胸膜下，推移表面的壁层及脏层胸膜，病灶与胸壁间呈钝角（a）。
可同时伴其他改变，如肋骨破坏或肌肉侵犯则更能帮助确定原发部位在胸膜外。
2. 胸膜病变
通常局限于胸膜腔内，与胸膜外病变形态相似，病灶与胸壁间呈钝角（b）；但带蒂的胸膜变病，可能会突入肺实质内，与胸壁呈锐角（c）。
另外，胸膜纤维化可造成脏层胸膜和壁层胸膜的融合，导致胸膜病变和胸腔积液的 CT 异常表现（d）。
3. 肺实质病变
如果病变在胸膜下可以与胸膜相连，与胸壁呈锐角（e、f），但如果病变非常大，肺实质病灶也可以与胸壁形成锐角，因此仅凭与胸膜的接触来定位费外周病变是十分有限的。
鉴别肺实质病变与胸膜病变的另一个难点是：
肺实质内原有空腔内的液体，如肺大泡内的液体可以表现为包裹性的胸腔积液，鉴别诊断只能通过参照之前的 CT 片（图 17）。
图 17 肺大泡感染
备注：这只是一份学习笔记，供医学生和医务工作者的学习交流使用，总结过程中难免不足之处，欢迎批评指正。
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编辑：干舒蕾
投稿及转载：gansl@dxy.cn
题图：Shutterstock
参考资料
1. D P Naidich,R W Webb, N L Muller, et al. Computed Tomography and Magnetic Resonance of the Thorax. Fourth Edition. USA: Lippincott Williams & Wilkins.
2. Lichtenberger JP 3rd etal.Semin Roentgenol. 2015 Jul;50(3):251-7.
3. Heřmanová Z etal.European Journal of Radiology. 2014 Mar;83(3):595-9.
4. Cronin P etal. Eur J Radiol. 2010 Aug;75(2):e1-8.
5. Hayashi K,etal.Radiographics. 2001 Jul-Aug;21(4):861-74.
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