「左氧」还是「莫西」？喹诺酮类如何给药才正确
喹诺酮（quinolone）是一类人工合成，可选择性抑制细菌 DNA 螺旋酶的抗菌药。1962年，Lesher 及其同事偶然发现第一代喹诺酮类药物「萘啶酸」。
至今，喹诺酮类药物已发展至第四代，其共同的特点是抗菌谱广、口服吸收好、总体耐受较好，临床上广受欢迎。
但是，这四代喹诺酮用法有何区别？
注：分代依据为抗微生物活性。有趣的是，氧氟沙星属第二代，而左氧氟沙星是第三代。
1. 第一代喹诺酮（萘啶酸）
抗菌谱：对绝大多数的肠杆菌科的活性较好；对铜绿假单胞菌、厌氧菌、衣原体、支原体或 G+ 菌无活性。
适应证：常用于无合并症的尿路感染、儿童志贺氏菌感染。
用法：需每日 4 次，只有口服剂型，不能达到有效的组织浓度。
2. 第二代喹诺酮
（1）抗菌谱：一代的抗菌谱+铜绿、葡萄球菌；对链球菌（肺链与肠球菌）、厌氧菌的活性中到弱。由于二代的高度细胞内渗透活性，可用于治疗胞内菌，如衣原体、支原体和军团菌。值得注意的是，金葡菌及草链的耐药问题。
（2）代表药物分析：二代可分为两个亚组。
第一组：环丙沙星、氧氟沙星，均可口服或胃肠外给药。可用于治疗轻度及严重的感染如：尿路感染、沙门氏菌或志贺氏菌所致的严重肠道感染、淋病、伤寒热。
第二组：依诺沙星、洛美沙星、诺氟沙星，均为口服，要用于治疗尿路感染。总体来说，这些抗菌药物应保留用于治疗对其它抗菌药物常规耐药的铜绿及其它 G- 菌引起的明显感染。
3. 第三代喹诺酮
抗菌谱：与第二代相似，但对肺链的活性加强了，对 G-菌的活性有减弱。对厌氧菌的活性是中到弱。
用法：左氧氟沙星与司帕沙星同属于此类，理论上它们应作为老年慢性支气管急性加重与细菌性肺炎的二线替代方案。
4. 第四代喹诺酮
代表药物：莫西沙星、加替沙星（注：加替沙星因严重的血糖波动副作用，原研厂家已将其撤市）
抗菌谱：有抗厌氧菌活性，对肺链活性明显增强。所以可用于治疗腹腔感染（肠道及盆腔来源的）与呼吸道感染（同三代喹诺酮）。
5. 呼吸喹诺酮
代表药物：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星。
因其对呼吸道常见病原体肺链、肺炎支原体、衣原体有良好活性，能够较好满足 CAP 治疗的需要，因此统称为呼吸喹诺酮类。
有同学问了，环丙沙星为什么没有入选？
因为肺链对环丙沙星的耐药率相对较高，所以落选了，所以环丙沙星不推荐用于治疗 CAP，但是对于致病菌明确为铜绿假单胞菌的 HAP 还是推荐的。
注：左氧氟沙星，以下简称左氧；莫西沙星，以下简称莫西。
1. 社区获得性肺炎（CAP）
成人 CAP 最常见致病菌是肺炎链球菌与肺炎支原体（MP）。
目前氟喹诺酮类对 MP 100% 敏感，但是左氧对肺链的作用有限，而莫西沙星真正可以做到全覆盖。
所以 ABX 2015-2016 推荐：莫西沙星为门诊及住院 CAP 的单药抗感染方案，并没有推荐左氧。
左氧还有个一个致命弱点，部分产品的说明书有点奇葩，有厂家的口服片剂竟然推荐是 0.2 bid，左氧不是浓度依赖型的吗，照理应该是 qd 使用的才对？
这样，作为临床医生敢用 0.5 或者 0.75 qd 吗？显然是超说明书用药了，风险很大。
2. 尿路感染
左氧 87% 以原型自尿液中排出，所以左氧可以用于复杂性与非复杂性尿路感染；但是莫西主要在肝脏中代谢，在尿液中的浓度比较低，因此对于复杂性尿路感染就不堪重任了。
其实尿路感染不太推荐使用喹诺酮类，原因是喹诺酮类易于耐药，尿路感染经验性抗感染治疗一般是首选头孢类等其它抗菌药物。
3. 铜绿假单胞菌（PA）感染
PA 很奇葩，很多抗菌药物对其天然耐药，比如一代、二代头孢都对其耐药。
所以有一个专业术语，抗 PA 的抗菌药物：
青霉素类：主要是指哌拉西林（是否加酶抑制剂并不重要）。
头孢菌素类：头孢他定、头孢哌酮舒巴坦（美国未上市）、碳青霉烯类（厄他培南除外）、氨曲南、丁胺卡那、多粘菌素等。
喹诺酮类： PA 抗菌活性 环丙> 左氧> 莫西，环丙作用最强，莫西的作用最弱，基本为零。
4. 腹腔感染
莫西有强大的抗厌氧菌作用，所以可用于治疗腹腔感染，但左氧却力不从心了。
5. 肝肾功能不全者
左氧主要经肾脏排泄，所以肝功能不全时一般无需调整剂量，但是对于肾功能不全及老年人要慎用或者按照肌酐清除率减量，以免药物浓度蓄积，产生副作用；
莫西主要经肝脏代谢，对于肾功能不全患者无需调整剂量，甚至血液透析、腹膜透析时也无需调整剂量。
头脑王者：喹诺酮类用药争霸
1. 56 岁男性，原有支气管扩张史，近 3 天咳嗽咳黄痰明显增多，无发热，无胸闷气急，拟门诊治疗，选择以下什么抗菌药物相对比较合适？
A. 左氧氟沙星 po
B. 莫西沙星 po
C. 阿奇霉素 po
D. 阿莫西林 po
2. 69 岁女性，因反复咳嗽咳痰气喘十余年加重一周入院，入院查体温 38.4 ℃，心率 110 次/分，嗜睡，两肺哮鸣音及湿罗音，下肢轻度浮肿，请选择抗感染方案：
A. 左氧氟沙星 0.6 iv qd
B. 莫西沙星 0.4 iv qd
C. 阿莫西林克拉维酸 1.2 iv q8h
D. 丁胺卡那霉素 0.4 iv qd
3. 女性 25 岁，因发热咽痛 2 天就诊，原有多次化脓性扁桃体炎史。查体：体温 39.2 ℃，咽充血，扁桃体 II 度肿大伴白色渗出，心肺听诊正常。
查血常规示 WBC、N、CRP 升高，单核细胞绝对值正常，以下何种抗菌药物最为推荐？
A. 左氧氟沙星 0.2 po bid
B. 莫西沙星 0.4 po qd
C. 阿莫西林 500 mg po bid
D. 阿奇霉素 0.5 po qd
4. 30 岁男性，因咳嗽发热一周就诊，体温 38.5 ℃，呼吸 25 次/分，神志清晰，听诊右下肺罗音。
血常规示 WBC、N、CRP 升高，查生化全套正常，胸片示右下肺炎，拟门诊治疗，以下何种抗菌药物最合适？
A. 左氧氟沙星 0.2 po bid
B. 莫西沙星 0.4 po qd
C. 头孢丙烯 500 mg po bid
D. 阿奇霉素 0.5 po qd
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编辑：干舒蕾
投稿及转载：gansl@dxy.cn
题图：Shutterstock
参考文献
1. Frederick Southwick, Infectious Diseases a clinical short course, third edtion.
2. John G. Bartlett 等，ABX 指南，第三版
3. Mandell, PPID 8e
4. Antibiotic Guidelines 2015-2016
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