包教包会！5 幅图带你定位胸腔积液
目前，临床上最常用于检查胸腔积液的方法是胸部平片。在评估胸液量后，医生要为患者进行胸腔穿刺抽液。然而：
如何准确判读胸片中的解剖定位？
如何评估胸腔积液量？
选择哪个位置哪个肋间穿刺比较安全？
请看此文。
首先复习：人体胸部解剖和立体投影
这个图是前后位的透视图，从这个图我们可以发现：胸锁关节对应的是第三胸椎，胸骨角（第二肋与胸骨处）对应的是第 5 胸椎。
看明白了这个透视图，以后再看胸片就可以快速的明确胸腔积液的液面在哪个肋间对应哪个胸椎了。
接下来我们仔细看一下后前位的透视图。
从后前位透视图我们可以发现肩胛下角位于第 7 和第 8 后肋的肋间。
看明白了这个透视图，以后要进行胸腔穿刺抽液的时候定位就更加精准啦。
有不少的胸科医生偏好先找到第 11 和 12 肋，然后往上数肋间。然而如果碰到背部及腹部脂肪比较多的患者，由于 11 和 12 浮肋触摸不清晰，所以使得定位困难。
这个时候可以尝试以肩胛下角为标记来进行肋间定位。
接着探讨：肺裂
右肺有斜裂和水平裂，左肺则有斜裂。
从后面观的图我们可以发现双肺的斜裂是从第 3 后肋间发出的，当到达肩胛下角线的时候，斜裂已经跨越到了第 4 后肋间。而在腋中线的时候，双肺的斜裂到达了第 5 肋间。在前胸部及胸骨旁线的时候，双肺斜裂在靠近腋前线第 6 肋的肋间终止。
右肺的水平裂在腋中线位置位于第 4 肋间，然后沿着第 4 肋间后延。水平裂在后胸部体表投影对应的结构是第 7 胸椎的上缘。
继续探讨：肺下缘的位置
正常人由于呼吸运动的影响，肺下缘会随着呼吸运动上下移动，移动的程度约±1 个肋间。
由上面的图我们可以看到在肩胛下角线及后胸部时，双肺下缘在第 10 后肋肋间。在腋中线处，双肺下缘在第 8 肋间。随后，双肺下缘到锁骨中线处则在第 6 前肋肋间或第 7 肋。
因此，在行胸腔穿刺的时候要按照前（锁骨中线）、中（腋中线）和后（肩胛下角线）不同的位置选择不同的穿刺进针肋间，以免穿刺失败，严重的可能会损伤肺部及肝脏。
传统的方法是：少量（肋膈角变钝）；中量（胸液平面位于肺门附近）；大量（胸液平面超过肺门）。
由于肺门包含了许多大血管以及支气管，解剖位置模糊，因此无法准确判断胸液多少。
1. 第五版《放射诊断学》提出标准：
（1）少量积液
胸液最高处在第四肋间水平以下（前后位）。
由于胸水有表面张力，因此靠近边缘（与胸壁接触）的胸水的水平会略高于中心处的胸水。
所以位于前后位第四前肋间的胸水，其实际高度为约第五前肋间以及所对应的第 9 胸椎。
（2）中量积液
胸液最高处在第四肋间与第二肋间水平之间（前后位）。前后位的第二肋间对应的是第 5 胸椎。
（3）大量积液
胸液最高处超过第二肋间水平（前后位）。
2. 下面以图片为大家详细讲解：
（1）少量积液
阅读该胸片，首先我们找到胸锁关节并且定位好第 3 胸椎，随后依次将其余胸椎定位清楚。
该患者右侧胸腔积液，胸液最高位于第 9 后肋肋间，即第 9 胸椎与第 10 胸椎之间，因此属于少量胸水。
2. 中量积液
阅读该胸片，我们首先也是找到了胸锁关节定位第 3 胸椎，然后依次定位各个椎体。
另外一个解剖标记是气管分叉。气管分叉的解剖投影前方为胸骨角，后方为第 5 胸椎。因此该患者为中量积液。
3. 大量积液
阅读该胸片，我们发现患者右侧胸腔完全见不到肺组织，气管明显偏向左侧，左侧肺部透亮度明显增高。
说明右侧胸液已经几乎充满整个右侧胸腔，远远超过第 2 肋间或第 5 胸椎水平，为大量积液。
解剖图片来自「Grant’s Atlas of Anatomy 12th edition; Grant 解剖学图谱；作者：Anne M.R. Agur, Arthur F. Dalley; 译者：左焕琛；上海科学技术出版社」。
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编辑：程培训、干舒蕾
投稿及转载：gansl@dxy.cn
题图：Shutterstock
本文首发：胸外时间
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