看脓痰？血常规？病毒、细菌感染 4 步区分
细菌感染与病毒感染是临床上十分常见的两种感染类型。
一般说来，感染性疾病的确诊主要依靠病原学检测，其缺点是检测过程太长，可能会耽误疾病诊治。
病原学结果没出，我们如何简单鉴别「细菌感染」与「病毒感染」呢？试试以下 4 步：
病毒性呼吸道感染多具有明显的群体发病的特点，短期内有多数人发病，或一家人中有数人发病；
而细菌性呼吸道感染则以散发性多见，患者身旁少有或没有同时发病的病人。
表 1 细菌感染、病毒感染的症状区别
备注：支原体等亦可引起上感（点击图片看大图）
1. 病毒感染
初期：WBC（白细胞）可轻度升高，但 N（中性粒细胞）多不高。
2. 细菌感染
一般二者均高，但有三种情况：
WBC 升高，N 不高；
WBC 正常/稍低，N 升高（多为 G-菌）；
WBC 升高，N 升高（多为 G+菌）。
血象分类比总数更有意义。 另外，机查血象 WBC 分类与手工差异大，应以手工为更准确。
儿童疾病又变化多端，传变迅速，还有些积习难改（比如随地吐痰）。原发/继发细菌感染也多，要等一些化验结果出来（如病原培养、血清试验，且不说在基层没有相当条件），恐怕要耽误病情了。
基于以上「经验」临床操作看似容易，但又太「常规」了，往往缺乏特异性。在症状、体征不典型，血象又「四不象」时，应结合 CRP、NALP 等检查综合分析。
发热是人体免疫系统发挥防御作用的表现之一。人体的引起发烧的疾病有很多，大致可分为 3 类。
感染性疾病：包括病毒、细菌、原虫、立克次体等八种病原体引起的感染，几乎所有的感染性疾病都会引起发热，如感冒、艾滋病、疟疾、流脑、SARS 等。
肿瘤：尤其是晚期肿瘤会出现发热症状。
自身免疫性疾病：如红斑狼疮等。
对有发热症状的上呼吸道感染者，可给予退热药物（对乙酰氨基酚、布洛芬）治疗。
病毒性感染热势低，一般不超过 38.5℃，故能取得暂时而明显的退热效果，全身症状亦有所改善；
细菌性感染者热势高，多高于 38.5℃，服用同样剂量的退热药，退热效果较差，全身症状亦无明显改善。
上呼吸道病毒感染与细菌感染关系密切，口腔中常有各种病原菌（特别是咽部），但他们一般不危害人体。
但当病毒在上呼吸道特别是咽部繁殖引起局部感染发炎时，咽部细胞抵抗力降低，某些细菌可能乘势迅速繁殖，引起细菌继发性感染，这时就需要果断的使用抗菌治疗。
这就是说，根据感冒的病原体是病毒这一本质，一般的感冒没有必要应用抗菌药物，只有感冒经过适当治疗仍不退，咳嗽、咳浓性痰、白细胞升高或扁桃体化脓等提示出现细菌继发性感染时，才需要使用抗菌药物。
美国疾病预防与控制中心（CDC）医学主任劳拉·希克斯博士真诚地告诉大家：
90% 以上的上呼吸道感染由病毒引起，除非出现 4 种症状才需要考虑使用抗菌药物。
（1）发热打寒战：既发烧又怕冷、打寒战是细菌感染的标志性表现。不过，得了流感也可能发烧。如果正处于流感盛行期间，不必急着用抗菌药物。
（2）流黄绿色鼻涕：绿色或黄色鼻涕也是细菌感染特征之一，但病毒感染表现更多样，除了清鼻涕有时也会出现绿色的鼻涕。
（3）嗓子红肿：咽喉红肿、咽部黏膜上有白点，这是细菌感染的又一特征。另外，如果除了嗓子疼，没有流鼻涕、打喷嚏等其他感冒症状，很可能是链球菌感染引起的。尽快做个咽拭子检查，以便明确是否需要抗菌治疗。
（4）症状超过一周：病毒性感冒时间太长可能伴发细菌感染，如果感冒症状持续超过 7～10 天，使用抗菌药物的几率就会明显增大。
笔者建议
现在不少患者一咳嗽，就大把吃抗菌药「消炎」。
但是，由病毒感染、过敏性鼻炎、咽炎等引起的咳嗽却是非感染性咳嗽，非感染性咳嗽吃抗菌药物是没有效果的，反而造成身体的负担。
另外，抗菌治疗联合祛痰药，不但可以使呼吸道畅通，还可以帮助排出集聚在黄浓痰中的大量细菌，使抗菌药物的效果最大化。
提问：咳黄脓痰一定是细菌感染？白脓痰呢？（点击阅读原文查看讨论）
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作者：中国人民解放军 69316 部队医师 李锐
编辑：干舒蕾
投稿及转载：gansl@dxy.cn
题图：Shutterstock
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