国外应用青霉素为何不皮试？
在以往的观念中，青霉素只是半抗原，不会直接引起过敏。
而国内医院规定青霉素皮试是因为引起过敏的是药物中的杂质。
但是，这样的观点真的正确吗？我们来看以下问题：
青霉素是如何引起过敏的？
为什么半合成青霉素、头孢菌素类不易过敏？
青霉素属于 β-内酰胺类抗生素，由 β-内酰胺环和噻唑环组成基本结构（图 1 中 1-7 号原子构成的），不同的侧链结构（R）形成不同药物。
图 1 青霉素结构
图 2 主要抗原决定簇
青霉素本身不具有免疫原性，在生产过程中其降解产物与蛋白结合后可获得免疫原性，刺激机体引起过敏反应。
青霉素的 β-内酰胺环不稳定，开环后形成青霉噻唑，与蛋白质多肽结合，生成青霉噻唑蛋白（图 2）。
简而言之，临床上约 95% 的青霉素过敏是由青霉噻唑蛋白引起的，即图 2 结构。
所以青霉素类、头孢菌素类药物是否容易过敏，取决于 β-内酰胺环是否容易分解出来并与特异性 IgE 结合。
半合成青霉素由于侧链结构改变，结构亦较青霉素稳定，不易分解。头孢菌素类药基本结构是 β-内酰胺氢化噻嗪环，也不易分解。
依此看来，国内医院青霉青严格要求皮试是合理的，那么，问题来了。
国外的医疗机构应用青霉素前，为什么不皮试？
其中的一个重要原因是：皮试存在概率不低的「假阳性」、「假阴性」结果。
所以即使是进行青霉素皮试，也无法十分准确地判断患者是否会出现过敏。
假阳性
这个好理解，出现假阳性常见原因包括但不限于：
1. 皮内注射操作不规范：如针头较粗较钝或注射过深对皮肤刺激大、注入药量过多、皮试液放置过久等。
2. 消毒液对皮肤的刺激：未待其干燥就行皮内注射，阳性结果其实是被试者对消毒液过敏。
3. 结果判断掌握不够科学：只要皮丘发红或病人，有不适主诉时不予分析，怕担风险而判断为阳性。
4. 缺乏对照手段：患者或家属不愿接受生理盐水对照试验，缺乏排除假阳性的科学依据。
5. 受试者体质情绪与注射时的体位等：对疼痛的敏感性差异、是否空腹、体位不当、情绪紧张等均可导致类似过敏反应的症状。
假阴性
美国一项调查显示，给予有 β-内酰胺过敏史但皮肤试验为阴性的患者再次口服 β-内酰胺类药物，约有 6% 发生药物过敏。
欧洲一些研究结果则更高，32.9% 或 17.4% 的皮肤试验阴性患者，经药物激发试验可出现阳性结果。
因此，英国变态反应与临床免疫学会（BSACI）的建议十分明确：
「有药物过敏史的患者，即使皮肤试验显示为阴性，也要进行激发试验确认。」
很明显，皮试作为判断药物过敏的一种方法虽然有效但也很有限，通过皮试结果预测过敏的可靠性不高。
而假阴性易致医生的疏忽；假阳性则干扰了药物选择。
还会限制了青霉素的合理使用且增加了其它替抗菌药物的使用，促耐药菌进化，这是不皮试重要原因。
庆幸的是，准确性高的青霉素皮试试剂近期已获 FDA 批准。
它能提供准确率很高的皮试结果（其它准确性高的试剂还有肌肉松弛剂和卡铂），这在之前是没有的，可以预见这将改变国外青霉素不皮试的历史。
遗憾的是，其余大部分药物包括头孢菌素类，因为其中间代谢产物免疫原性尚不清楚，且同样因为容易产生假阳性和假阴性结果。
所以仍然没有可靠的皮肤试验可以预测患者是否会出现过敏的后果。
如果患者需要使用青霉素，在国外现代医院的具体流程是怎样的？
笔者同学 Dr.Xiao 是澳洲的全科医生，她给的回复如下：
1. 在使用青霉素前，就先要问过敏史，有过敏史的，问清楚什么反应，不是严重过敏。
2. 如果一定要用青霉素，要跟患者说明可能会有反应，如果以前有过敏性休克, 要气管插管什么的，那就一定不能应用青霉素。
3. 如果多种常用抗生素过敏的，会请变态反应科会诊，他们会确定是否真是严重过敏，必要的话还会安排脱敏治疗。
4. 如果遇到静点青霉素的情况，一定会有护士专门负责看护病人，而且对注射抗生素，护士有严格的规定。
5. 如果出现明显的过敏反应，护士可直接 MET call，抢救人员几分钟之内就到达。
6. 并且对于所有有严重过敏病史的病人，都随身备有一种类似胰岛素笔那样的注射器，叫做 Epi Pen，里面装的就是肾上腺素，可以自救。
所以，国外的医疗机构之所以可以不进行皮试就放心使用青霉素，是依托于其强大的过敏急救流程体系，及完善的医疗安全保障制度作为支撑。
加上经验丰富的医生把关使青霉素严重过敏危及生命的风险可以大为降低。
皮试不够准确，那么判断药物过敏有什么准确的方法？
目前可以公认的金标准是药物激发试验。
但药物激发试验也是高风险的检测手段，必须在抢救设备齐全的医院才能进行，施行前还要进行充分的风险-收益评估。
除药物激发试验外，还有类胰蛋白酶检测、血清 IgE 检测、血清 IgE 检测等，但目前均尚未大规模投入临床使用。
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编辑：张秦溪、干舒蕾
投稿及转载：gansl@dxy.cn
题图：Shutterstock
本文首发：临床用药
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