一表鉴别！哮喘、慢阻肺诊治 10 要点
哮喘、慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺，COPD）是呼吸科收治率很高的疾病，均可表现为不同程度的咳、痰、喘，临床上要明确区分两者并非易事。
本文就哮喘、慢阻肺的相关诊治做简要梳理，不足之处，请批评指正。
1. GOLD 2017
慢阻肺：一种常见的以持续性呼吸道症状和气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，呼吸道症状和气流受限是由气道和/或肺泡异常导致的，其原因通常是明显的有毒颗粒和气体暴露。
2. GINA 2017
哮喘：以慢性气道炎症为特点的异质性疾病，表现为随时间和强度而变化的喘息、呼吸短促、胸闷、咳嗽，并伴有可变的气流受限。
哮喘、慢阻肺的异同点鉴别要点如表 1 所示。
表 1 哮喘、慢阻肺的异同鉴别要点
（点击图片可查看大图）
1. 吸入糖皮质激素（ICS）
（1）哮喘：ICS 是哮喘治疗的基石，推荐用于所有持续性哮喘患者；
（2）慢阻肺：
ICS 可用于慢阻肺 C 组、D 组症状持续加重患者，但有可能增加部分患者发生肺炎的风险；
用于长效支气管扩张剂不能控制者；
某些患者（既往诊断 ACO 或血嗜酸性粒细胞增多患者），可能在联合 ICS 中获益。
2. 支气管舒张剂
（1）慢阻肺：支气管舒张剂（SABA/LABA、SAMA/LAMA）是慢阻肺的核心用药；
（2）哮喘：SABA 均按需使用，ICS/LABA 是中重度哮喘/未控制哮喘的首选用药。
3. 长效胆碱能受体激动剂（LAMA）
（1）慢阻肺：LAMA 地位突出，是慢阻肺 B 组、C 组患者的首选治疗方案，在 D 组中症状控制欠佳者可联合 LABA 或 LABA+ICS；
（2）哮喘：对于中高剂量的 ICS/LABA 难以控制的成人严重哮喘，可每日加用噻托溴胺 LAMA（5μg，10μg）。
图 1 哮喘、慢阻肺的主要区别
另外，1995 年，美国胸科学会（ATS）的 COPD 指南就定义了哮喘、慢性支气管炎、肺气肿、COPD 和气流阻塞，同时也认识到不同症状的重叠。
近几年的研究实验表明，哮喘与慢阻肺重叠的这部分患者较单纯发病患者急性发作的次数更多、生活质量更差、死亡风险更高。
2014 年，GOLD 和 GINA 联合发布了题为：哮喘、慢阻肺和哮喘-慢阻肺重叠综合征（ACOS）的诊断，指出 ACOS 的特征是持续性气流受限，同时具有与哮喘和慢阻肺相关的特征。
指南并就三者的诊治提出了「5 步法」：
1. 病人患有慢性气道疾病吗？
慢性气道疾病的特征包括：（1）慢性或复发性咳嗽、咯痰、呼吸困难或喘息，或反复性急性下呼吸道感染；（2）以往医生诊断的哮喘或慢阻肺病史；（3）曾使用吸入药物治疗史；（4）吸烟史；（5）职业危害暴露史。
2. 成人哮喘、慢阻肺和 ACOS 的临床综合诊断
3. 肺功能测定
其中指出肺功能测定可明确存在慢性气流受限，但在区分具有固定性气流阻塞的哮喘、慢阻肺和 ACOS 方面则价值有限。
4. 初始治疗
建议选择「避轻就重」原则，即：
伴有哮喘症状的 COPD 患者中应考虑更早的使用 ICS 治疗；
伴有 COPD 的建议使用支气管扩张剂或者支气管扩张剂联合 ICS，不能单用 ICS，当然还包括其他治疗策略如戒烟、肺康复、治疗合并症等。
5. 转诊进行专业性检查（如果必要的话）
还是不清楚？那看看 2012 西班牙 COPD 指南怎么解释 ACOS：
在气流阻塞的患者中，如具备符合 3 项主要标准中的 2 项或 1 项主要标准并 2 项次要标准即可诊断。
图 2 2012 西班牙 COPD 指南的 ACOS 诊断标准
在 ACOS 的治疗上，指南明确提出 ICS+LABA 是基本治疗，重度或极重度患者加用 LAMA。
在今年 GINA 更新中建议使用「哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠」（ACO）术语代替以前的「哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠综合征」（ACOS）。
ACO 将不用于描述单一的疾病实体，而是与哮喘和 COPD 一样，可能包括了由不同潜在机制所致的多种不同形式的气道疾病（表型）。
点击阅读原文，看「2018 GINA 哮喘防治指南更新要点」
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编辑：干舒蕾
投稿及转载：gansl@dxy.cn
题图：Shutterstock
参考文献
1. 钟南山. 刘又宁. 呼吸病学 [M]. 人民卫生出版社，2012: 857-873.
2.Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2017.
3.Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD ,2017 .
4.Marc Miravitlles,et al, Arch Bronconeumol 2012;48:247-257.
5. 孙永昌. 慢性阻塞性肺疾病基于临床表型的分级和治疗——西班牙指南解读 [J]. 中华结核呼吸杂志,2014,37(09):652-654.
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