哮喘控制良好，如何逐步减药？
当哮喘患者的症状得到良好控制并能长期维持时，作为呼吸科医生，一般我们就要开始考虑减药的事了。这就是通常所说的「哮喘降级治疗」。
对于支气管哮喘，目前国内外普遍采用升、降阶梯的治疗策略。
图 1 GINA2018 阶梯治疗方案（点击可查看大图）
在现有方案治疗 2～3 个月后，若患者仍表现为哮喘未控制或部分控制，需考虑升级治疗方案；反之，若患者症状控制良好并能长期维持，下一步就要考虑降级治疗。
哮喘控制方案的降级可以避免药物的副作用，降低患者的治疗负担和药物治疗费用，但与此同时，哮喘急性发作以及原本控制良好的症状再次转为未控制的风险也相应增加。
因此，在启动降级治疗前应充分权衡降级的利与弊，并制定科学的降级方法实现获益最大化、风险最小化。
1. 何时开始降级治疗？
症状已得到控制且肺功能保持稳定至少 3 个月；
若患者有哮喘急性发作的危险因素或固定性气流受限，尽量不要降级，或在密切随访的前提下进行降级治疗；
避免在呼吸道感染、旅行中、妊娠期以及容易急性发作的季节（如秋季）降级。
注：急性发作的危险因素包括：吸烟或变应原暴露、基础肺功能差（FEV1 占预计值＜60%）、存在固定气流受限、过渡依赖缓解药物、痰或血嗜酸性粒细胞增高、存在如鼻炎肥胖等合并症、吸入技术或依从性差、以及存在重大的心理或经济问题等。
2. 吸入性糖皮质激素 （ICS） 与长效 β2 受体激动剂 （LABA） 联用，先停谁？
对于 ICS+LABA 联合治疗患者，GINA 指南推荐降级分两步走：
第一步，ICS 剂量减半，LABA 剂量维持不变；
第二步，如果低剂量 ICS/LABA 可以持久控制哮喘，再考虑停用 LABA。
研究数据显示，经 ICS/LABA 治疗达到良好控制的哮喘患者，停用 LABA 与 ICS 剂量减半相比，肺功能下降更加明显。
3. ICS 的剂量应降到多低？
现有数据显示，低剂量和中等剂量 ICS 对于控制症状没有明显差异，但中等剂量 ICS 对于改善肺功能和减少急性发作可能略有优势。
低剂量 ICS 维持的患者，停用 ICS 或降为 LTRA，治疗失败率都较 ICS 维持增加。停用 ICS 后，患者急性发作和肺功能下降的风险都显著升高。
目前 GINA 指南仍推荐大部分哮喘患者，即使没有频繁发作的症状，也使用低剂量 ICS 维持治疗，以降低严重急性发作风险。
表 1 常用ICS的每日剂量高低与互换关系
降级治疗的方法看似复杂，其实四句话就能简单概括：
首先减少激素用量（口服或吸入），
然后减少使用次数（BID→QD），
再减去与激素合用的控制药物，
最后以最低剂量 ICS 维持治疗。
表 2 GINA2018 哮喘降级方案推荐
每一次降级治疗都应视为一次试验性治疗，是有可能会失败的。
因此在整个降级过程中都要做到严密观察、定期评估，并且提前向患者和家属告知有降级失败的可能性，一旦症状恶化，就要再调整到原来的治疗方案。
降级治疗的主要目的是为了探寻药物的最低有效剂量，减少副反应并维持哮喘控制；
在启动降级治疗前，要充分评估、权衡利弊，制定合理可行的降级方案；
降级要选择最佳时机，考虑患者的症状、肺功能、季节因素及影响预后的风险因素；
联合治疗的患者降级时，要先逐步减少 ICS 剂量，再停用 LABA，最后以低剂量 ICS 维持，不推荐停用 ICS。
点击阅读原文，查看：「2018 GINA 哮喘防治指南」
好文推荐
编辑：项飞腾
投稿及转载：xiangfeiteng@dxy.cn
题图：站酷海洛
参考文献
1. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2018.
2. 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 支气管哮喘防治指南 (2016 年版). 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39: 675-697
3. Rank MA, Branda ME, McWilliams DB, Johnson SK, Samant SA, Podjasek JC, et al. Outcomes of steppingdown asthma medications in a guideline-based pediatric asthma management program. Ann Allergy Asthma Immunol 2013;110:354-8.
4. Bateman ED, et al. Global strategy for asthma management and prevention: GINA executive summary. Eur Respir J. 2008 Jan; 31(1):143–78.
5. Godard P, et al. Maintaining asthma control in persistent asthma: comparison of three strategies in a 6-month double-blind randomized study. Respir Med. 2008 Aug; 102(8):1124–31.
6. Peters SP. Safety of inhaled corticosteroids in the treatment of persistent asthma. J Natl Med Assoc. 2006 Jun; 98(6):851–61
7. Powell H, Gibson PG. Initial starting dose of inhaled corticosteroids in adults with asthma: a systematic review. Thorax. 2004 Dec; 59(12):1041–5.
8. Rank MA et al. Allergy Asthma Proc. 2015 May-Jun;36(3):200-5.
9. The risk of asthma exacerbation after stopping low-dose inhaled corticosteroids: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Allergy Clin Immunol. 2013;131:724–9.
2018 GINA 哮喘防治指南