病毒性肺炎总是漏诊？看看大咖都是怎么做的

4 月 14 日，在第十六届中青年呼吸学者论坛上，南方医科大学附属南方医院的孟莹副教授就重症病毒性肺炎进行了介绍。

图为孟莹副教授

近年来，由病毒感染引起的肺炎越来越引起广泛的注意。

原因有：

• 病毒诊断技术的提高：新的分子诊断方法（如荧光定量 PCR）

• 肺炎链球菌疫苗的推广

• 新发呼吸道传染疾病（SARA、H5N1、H1N1、H5N6、H7N9 和 MERS）成为重大社会事件

• 新型呼吸道病毒被发现：如 Metapneumovirus，Hantavirus，Bocavirus

• 免疫抑制患者的增多（器官移植、恶性肿瘤放化疗）

2016CAP 指南里也有写到，我国免疫功能正常成人 CAP 检测到病毒的比例为 15.0～34.9%。常见的病毒有流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒、呼吸道合胞病毒等。亦有人感染禽流感和输入性中东呼吸综合征的病例。

2012 年的一篇文献显示，198 例入住 ICU 的重症肺炎患者，病毒阳性率占到了 36.4%，其中最常见的病毒为鼻病毒和副流感病毒。

如果是免疫受损患者或正逢流感暴发，那么我们很容易就能考虑到病毒性肺炎。但其实临床上，经常会有免疫功能健全的患者感染其他病毒。这就很容易错诊，需要我们认真鉴别。

病毒性肺炎的诊断方法

说了这么多，无非是想让大家在临床工作中更加重视病毒性肺炎。那么我们又该如何诊断呢？

这是 CAP2016 指南给大家的提示，包括多种主要呼吸道病毒性肺炎的流行病学及临床特征。

（表1，点击查看大图）

一

临床症状特征

病毒性肺炎的临床特征：

1. 病毒性肺炎的临床体征和症状通常是非特异性的

2. 感染的临床过程将高度依赖于宿主的整体免疫状态

3. 急性细支气管炎是最常用于描述婴儿和儿童疾病的术语，其特征在于伴有呼吸道病毒感染的急性喘息。

从表 1 我们可以看出，想要用临床体征和症状指导病毒诊断，其实是比较困难的。因此我们需要借助临床流行病学作为诊断的补充依据

一般认为，病毒感染在 5 岁以下儿童比较多见，起病缓慢，会有喘息症状，白细胞总数、降钙素原、C 反应蛋白都是比较低的。胸部影像学一般显示双侧单纯间质改变。但是，这个标准在我们临床实践中并不是放诸四海皆准的。

二

影像学检查

临床症状缺少特异性，那么影像学呢？

有文献指出，胸片提示不能作为病毒或细菌性肺炎的判断点。所以我们还是要依靠 CT 来判断。

病毒性肺炎 CT 特征如下：

1. 肺实质的改变

2. 磨砂玻璃样改变，不透亮区及实变

3. 微/小结节，树芽征，不透亮区

4. 铺路石征

5. 支气管/细支气管壁增厚

因此并不是只有支气管肺炎、间质受累才是病毒感染，很多病毒感染其实都是肺大片实质病变。尤其是腺病毒感染，经常表现为像大叶性肺炎一样的大面积实变。

三

病原学检测

CAP2016 指南建议：群聚性发病、初始经验性治疗无效、重症 CAP、双肺多叶病灶、免疫缺陷的患者均建议行呼吸道病毒筛查。

病原学检测一般有这几种途径：

• 病毒分离：金标准，但操作难度大；
  

• 抗原检测：迅速，敏感，临床上广泛应用；

• 血清学抗体检测：中晚期 IgM 检测；IgG 检测：需要两个样本中和试验；

• 核酸检测——定量 PCR：快速敏感，成为病毒感染实验室诊断方法中的首选。

病毒性肺炎的治疗

一

治疗原则

以支持治疗和抗病毒治疗为主，其他治疗包括：

1. 人工被动免疫：病毒中和抗体（恢复期血浆），免疫球蛋白

2. 抑制炎症因子过表达：激素疗效，免疫调节剂

3. 重症病毒感染合并细菌感染治疗：抗生素运用

二

抗病毒治疗

不同的病原体，采取的抗病毒治疗措施也不同，下表是 CAP2016 指南推荐的药物。

（表2，点击查看大图）

三

抗生素的运用

治疗病毒性肺炎，很多时候也要用到抗生素，因为重症流感患者合并细菌感染是临床上的常见现象。

Meta 分析显示，11%～35% 的重症流感患者合并细菌感染，最常见的致病菌有肺炎链球菌，加氧西林敏感/耐药金葡菌以及铜绿假单胞菌。

此外 meta 分析和指南都提示，流感病毒感染是真菌感染的一个高危因素，也应格外小心。

四

糖皮质激素在重症病毒性肺炎中的作用

近年研究显示，使用激素治疗重症病毒性肺炎没有明显获益，反而与较高的死亡率显著相关。

• 流感：增加了二重感染和死亡风险。
  

• HIN1：早期应用激素与较高的死亡率和获得性肺炎发生率明显相关；发病两天之内就接受神经氨酸酶抑制剂治疗的同时应用糖皮质激素治疗严重气喘的病毒性肺炎患者，不会出现严重的不良后果。

• SARS：病毒血症的时间延长，总体呈谨慎态度。
  

应警惕重症病毒性肺炎

易发展为重症的危险因素：

1. 年龄大于等于 65 岁

2. 合并严重基础病或特殊临床情况，如高血压、糖尿病、心脏病、免疫抑制等

3. 发病后持续高热（T 大于等于 39℃）

4. 淋巴细胞计数持续降低

5. CRP、LDH 及 CK 持续增高

6. 胸部影像学提示肺炎快速进展

另外，氧合指数和外周血淋巴计数能帮助预测患者的死亡率

重症治疗措施：

采取抗病毒、抗休克、纠正低氧血症、防治 MODS 和激发感染、维持水电解质平衡等综合措施。对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其他并发症的患者应积极采取相应治疗。

总结

1. 重症病毒性肺炎：发病率高，死亡率高，不容小视
   

2. 准确诊断困难，病毒的分离困难

3. 影像非特异

4. 提高对病毒性肺炎的警惕：关键是想到

5. 很多病毒感染无特异药物治疗，治疗以支持治疗为主，激素治疗和抗菌药物治疗时机和指征需要更多研究。

本文由项根据孟莹副教授会上发言整理。

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编辑：项飞腾

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题图来源：站酷海洛

表格来源：中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016 版）