慢阻肺患者出院便万事大吉？真正的考验这才开始
慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是一种常见的可以预防和治疗的呼吸系统疾病，患病率和病死率居高不下。最新研究显示，慢阻肺已成为与高血压、糖尿病比肩的主要慢性疾病，病情的控制及管理面临着严峻的考验。
我国约有9990 万慢阻肺患者，其中超过80%的患者并未得到规范化诊疗。其中最突出的问题，就是临床医师对出院后慢阻肺患者的稳定期治疗缺乏重视。
很多时候，慢阻肺患者出院，仅仅是急性发作得到缓解，再次进入稳定期。如果不及时开展稳定期治疗，不久之后患者便可能再次急性加重。而每一次急性加重，都会使得病情进一步恶化，很难恢复过往稳定期的水平。因此，稳定期管理对慢阻肺患者尤为重要。
一
慢阻肺稳定期管理策略
慢阻肺稳定期的管理策略主要基于症状的个性化评估和未来急性加重的风险评估，不仅包括药物治疗，还应以适当非药物干预措施作为补充。
1.初始药物治疗方案的制定
根据指南推荐，个体化评估慢阻肺患者的症状和急性加重风险，将其分成A、B、C、D四组，制定相应的初始治疗方案。
分组 | 病情特征 | 初始治疗方案 |
A组 | 症状少，低风险 | 根据患者对药物的反应，给予短效或长效的支气管扩张剂。 |
B组 | 症状多，低风险 | 给予长效支气管扩张剂（LABA或LAMA），若存在严重呼吸困难，可使用两者联合用药。 |
C组 | 症状少，高风险 | 长效LAMA。 |
D组 | 症状多，高风险 | 可选择LAMA单药治疗； 症状较重（CAT≥20分），尤其呼吸困难和/或运动严重受限可选用LABA+LAMA； 急性加重高风险（既往1年≥2次中度急性发作或1次重度急性发作、血嗜酸粒细胞计数≥300/μl、ACO者），考虑ICS+LABA。 |
2. 药物治疗方案的评估和调整
随访患者的治疗反应、是否存在急性加重、吸入技术的掌握、依从性、非药物干预措施等方面充分评估初始治疗方案并进行相应的调整。
治疗反应 | 药物治疗方案调整 |
呼吸困难 | ①使用LABA/LAMA仍存在呼吸困难或运动受限，可考虑换用LABA+LAMA，若升级后症状未改善，推荐降级至单药治疗。 |
②使用ICS+LABA仍存在呼吸困难或运动受限，推荐ICS+LABA+LAMA。 | |
③使用ICS+LABA效果不佳或出现ICS相关不良反应的可考虑调整为LABA+LAMA。 | |
④排除其他非慢阻肺疾病本身引起的呼吸困难；吸入技术和用药依从性应常规被随访。 | |
急性加重 | ①长效支气管扩张剂单药治疗升级为LABA+LAMA或ICS+LABA，尤其是对近1年发生1次急性加重，嗜酸粒细胞计数≥300/μl的患者推荐后者。 |
②LABA+LAMA： a. 嗜酸粒细胞计数≥100/μl，添加ICS； b. 嗜酸粒细胞计数＜100/μl，添加罗氟司特或阿奇霉素。 | |
③ICS+LABA： a. 升级三联，若仍发生急性加重则1)若FEV1<50%和有慢性支气管炎患者，尤其近1年至少1次急性加重住院患者可加用罗氟司特；2）对非吸烟患者可考虑加用大环内酯类，尤阿奇霉素。 b. 若ICS效果不理想或出现相关不良反应可考虑调整为LABA+LAMA。 |
3.非药物干预措施
戒烟，躯体活动锻炼，必要时给予流感、肺炎疫苗，肺康复训练，营养不良者给予营养支持，长期静息低氧血症患者给予长期氧疗。
二
稳定期管理效果不佳原因及应对措施
1.药物治疗方案不适宜：
出现药物治疗反应不佳或相关不良反应时，应对治疗方案重新进行评估，根据患者病情、合并症等，个体化调整药物种类或药物吸入装置等。
2. 吸入技术掌握不到位、用药依从性较差：
不同的药物具有不同的吸入装置，使用方法也不尽相同，同时受患者年龄因素、文化程度等影响，极易出现吸入技术掌握不到位的情况。另外，由于患者对疾病本身和治疗药物的了解不够，可能因用药依从性相对较差而出现不规律、不正确用药的情况。
慢阻肺患者的随访应常规包括以上两项内容，针对吸入技术掌握不到位或用药依从性较差的患者应进行相应的用药教育。
三
慢阻肺患者的预防性使用抗菌药物问题
目前的循证证据显示，预防性使用大环内酯类，尤其是阿奇霉素，可以减少慢阻肺整体急性加重发生率，并延缓其发作。
2013 年一项 Cochrane 系统性回顾研究了口服大环内酯类抗生素（阿奇霉素，红霉素或克拉霉素）与安慰剂的持续预防作用。研究结果显示，连续预防性使用大环内酯类药物，使至少有 1 次急性加重的患者数量减少，每例患者每年急性加重率显著降低。
2014 年一项 RCT 试验比较阿奇霉素脉冲疗法与安慰剂对慢阻肺患者的预防作用，试验结果显示，与安慰剂组相比较，接受阿奇霉素脉冲治疗的患者急性加重率显著下降，首次急性加重的中位时间延长。
2019 年最新版 GOLD 指南明确提出可使用大环内酯类，尤其阿奇霉素进行慢阻肺急发的预防，但对于使用条件具有一定的限定，同时，在使用过程中应权衡利弊，考虑细菌耐药的问题。
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编辑：项飞腾
投稿：xiangfeiteng@dxy.cn
题图：站酷海洛
使用阿奇霉素预防慢阻肺急性发作，到底靠不靠谱？
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