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金观涛 凌锋 文化纵横

 点击文末阅读原文,可订阅《文化纵横》2018年4月刊。


✪ 金观涛  凌锋

《文化纵横》微信:whzh_21bcr


[导读]20世纪下半叶,人类基因图谱的建立、智能信息技术的突破性进展,使得医学的基础研究取得巨大进步。但正如本文所指出的,现代医学“革命性进展”的背后,存在诸多隐忧--复杂性疾病的防治、医患矛盾、医疗伦理危机。这一切的根源在于,现代科学与人文“大分流”,导致医学沦为科学知识的简单运用。两位作者秉持哲学反思精神,结合医学、系统论和病理生理学,试图在科学与人文领域中重新定位医学,为破解现代医学的观念困境提供了一个可行的方向。


20世纪下半叶,人类基因图谱的建立、智能信息技术的突破性进展,使得医学的基础研究取得巨大的进步,人们逐渐形成一种信念:只要在基因层次确立各种疾病的原因,就能找到彻底治疗疾病的方法;随着终极病因和相应治疗手段的发现,现代医学必将如历史上有过的革命那样再一次大飞跃。近年来,精准医疗和人工智能的蓬勃发展进一步加深了人们的这种信念。目前,精准医疗的全球市场规模已突破600亿美元;2016年,IBM公司研发的“沃森”人工智能系统,仅用不到10分钟时间就判断出一名60岁女性患有罕见的白血病,并提出治疗方案。甚至有人乐观地预测:人类在2045年将实现永生。[1]


本文力图从哲学和人文的视角,重新审视现代医学的“革命性进展”。事实上,由于缺少整体的方法论和人文精神,现代医学在繁荣背后,存在诸多困惑和隐忧。今天有必要在哲学层面,理解现代医学观念及其影响,重塑医学的意义世界,否则便会如韦伯所描绘的:“专家没有灵魂,纵欲者没有心肝:这个废物还幻想着它自己已达到了前所未有的文明程度。”[2]


21世纪医学面临的挑战


纵观现代医学兴起的过程,其主线是把科学的因果解释用于医学的历史;现代医学的每一次大进步,都与某一类病因的发现联系在一起。


现代病因学开始于19世纪下半叶巴斯德(Louis Pasteur)等人建立的病菌学说。该学说的核心观点正是人类的许多疾病均由细菌引起,包括结核病、霍乱等,只要这些细菌被消灭,疾病便可痊愈。这个学说催生了消毒灭菌术的发展和抗生素的发现,极大地促进了临床治疗学和外科手术的进步。到20世纪上半叶,人们又发现缺乏某种营养素可引起疾病,并在此基础上建立了营养性疾病学说,该学说立即促成了维生素和其他营养素的发现,使得像坏血病及地方性甲状腺肿这一类疾病得以治愈。


上述两个学说是如此的成功,以至于人们更加相信疾病是由单一病因引起,只要去除病因,疾病便可痊愈;疾病发生的线性因果关系是如此的有影响力,以至于今天医学院的老师给学生讲课时,还时常教导他们,体内的多重病变最好能用一个病因来解释。


20世纪50年代,自身免疫性疾病的研究使疾病发生的因果探讨进入到更深层面。人们发现,当免疫系统在保护人体免受外源性病原体侵犯时,如果反应不当则会攻击人体自身。这些病包括红斑狼疮、多发性硬化、风湿热和幼年型糖尿病等。这使医生想到对疾病的因果分析必须深入到身体内部,即从基因水平来寻找病因。


随着病因研究进入DNA层面,现代医学对疾病的治疗真的发生了革命吗?没有!很多医生甚至感到,对某些疾病的治疗总体上很可能是退步了。例如,随着疾病谱的变化,慢性病(包括心脑血管疾病、肿瘤、肥胖、糖尿病、老年痴呆等)的控制成为社会关注的焦点。这些疾病大多属于复杂性疾病,发病不是由单一因素导致,致病因素往往多到难以用线性因果分析;此外,人类对身体日益深入的精密工具操作、介入和干预,导致由药物或诊断治疗过程引起的疾病--医源性和药源性疾病越来越普遍。[3]


除了疾病防治效果的倒退,医学的意义世界也出现了断裂、失落和冲突。


第一,在现代医学观念中,“采取各种措施消除疾病”被视作医生的首要职责。但在现实中,很多医生经常要问自己的是:“这些病要不要治疗呢?”比如胃癌,目前最有效的治愈手段是手术切除,原则上一般可能要切除胃的三分之二,对晚期胃癌患者可能要切除全部。不过患者术后的生活质量会大打折扣。对于晚期胃癌患者来说,哪怕保留一点胃,生活质量也会高得多。面对这种情况,医生应该如何保证适度干预?


2014年,印裔美籍医生阿图·葛文德(Atul Gawande)出版了一本畅销书--《最好的告别》,书中探讨了一个当今世界令人关注的问题--老年人的处境。在当代社会,随着医疗水平的提高,70岁以上的老年人越来越多。一个人年老了以后,生命质量越来越差,生命的意义一天天地丧失。葛文德在《最好的告别》一书中探讨了老年人的处境,以及目前医疗制度各式各样的弊病。譬如很多病是不可治的,这时安乐死是否可行?如果可行,它有何种前提?[4]这些问题在现有医学观念框架下都得不到解决。


医患矛盾愈演愈烈


第二,医学的观念危机,还存在于医患之间。正如一篇文章所指出的:“如果去考察很多医疗纠纷,发现都有一个共同特点。一个手术完成后,患者主观感受很不好,而医学检查未见异常,医生认为很成功。”[5]2013年“温岭杀医案”便是典型案例。其实,对于疾病,再先进的设备和高超的医疗技术,都有发生意外的可能。在医生看来,患者在接受治疗时,已同意承担风险。而在患者看来,治病只是患者和医生之间的一场交易,正如在市场中两个行业之间的产品和技术交换一样。一旦治疗失败,患者有上当的感觉,认为这是医生的失职。因此,尽管现代医疗技术和设备越来越先进,医患矛盾却愈演愈烈。


第三,在医疗实践中,有不少西医大夫会采用中医的治疗方法,以处理某些疑难杂症。但中西医结合一直停滞不前:一方面,由于中医的知识系统及相应的治疗方法不符合实验科学规范,一直缺乏正当性。即使中西医结合受到官方提倡,传统医学和现代科学规范的冲突使得它一直受到有严格科学训练的医生排斥,很难在医学界占应有的地位;另一方面,人们对于中西医的态度趋于两极化,社会撕裂程度持续加深。例如,2017年12月《自然》(Nature)刊发文章,担忧中国不顾安全风险,放松对传统中医药的管制。一时间,中医的拥护者与批评者就此在互联网上展开激烈的争执。“中西医之辩”俨然成了一个无解的争论。


最后,现代科技发展本身对医学构成严峻挑战。


人类社会正步入大数据时代,这对医学发展很重要,但也形成致命的压力--疾病的发生不是一个概率过程,其中存在特定的病因。没有任何一个医生敢对别人说,在某个症状下一个人得病的概率是多少。但当下的形势又迫使每个医生使用大数据。2014年《英国医学杂志》刊发文章,指出循证医学像一把已上膛的手枪,瞄准临床医生的脑袋,威胁道:“你最好乖乖的按照最佳证据去做”。也就是说,大数据正在强迫医生去做未必正确的事情,不留一点自我辨识与判断的空间。[6]


与医学大数据相关的,是近年来精准医疗的突飞猛进。精准医疗本质是通过基因组、蛋白质组等组学技术和医学前沿技术,对于大样本人群与特定疾病类型进行生物标记物的分析与鉴定、验证与应用,从而精确寻找到疾病的原因和治疗的靶点,并对一种疾病不同状态和过程进行精确分类,最终实现对于疾病和特定患者进行个性化精准治疗的目的,提高疾病诊治与预防的效益。我要强调的是,虽然当前测序技术能够发现致病基因,但这些基因水平的病因和以前发现的病因大不相同,它们很难与临床防治挂钩。


在“精准医学”看来,只要认识每个人的DNA,就能够以每一个患者DNA的类型规定疾病的类型,找到对其适用的干预手段。假定另一个人亦具有相同的DNA,干预对他亦有效。这里,某一个人的DNA似乎是独特的,但疾病的治疗仍然可普遍化和规范化,因为相同的DNA规定了同一类疾病。但以肿瘤被普遍视作多基因突变的后果为例,一项采用当前先进的DNA测序技术来研究肺癌细胞基因组的结果显示,在一种肺癌细胞里就存在着两万多个碱基突变。再如高血压病,其候选基因(即其编码的蛋白质参与血压调节的基因)至今虽然已报道150种,包括血管紧张素原基因、血管紧张素转换酶基因、醛固酮合成酶基因、心钠素基因、内皮型一氧化氮合成酶基因等,但它们中尚没有任何一个被确认为原发性高血压的决定基因。鉴于这样的例子越来越多,英国《自然》杂志在2008年6月刊发的一篇文章中提出:“由一种基因导致一类疾病的时代已经一去不复返了。”[7]这样一来,医生必须在治疗干预的过程中,不断加深对患者复杂病因的认识,进而找到有效的治疗办法。


尽管如此,在精准治疗的理念下,人们还是日益陷入一个思维误区:医生是一个能够完全认知疾病的工程师,在清楚了解病因的前提下,对人体功能进行修复。假如修复出了问题,医生就该负全责。在外科治疗中有一种说法叫“二进宫”,即在第一次干预失败后再做二次手术。大多数外科医生对此讳莫如深,即使知道再做一次手术对患者有好处,也不轻易提。因为这完全违背了先认识全部病因再干预的常规治疗模式。在常规模式下,做第二次手术意味着第一次干预失败,医生必须为第一次干预失败负责。如果第二次手术也失败,问题更大了,这相当于有医疗事故,打官司必败。


总之,这一切证明今日人们对医疗技术发展的那种自信、膨胀和狂欢完全没有道理。这自然向我们提出一个严峻的问题,为什么对病因的认识深入到基因层次以及干预人体能力的巨大进步,都没能带来在疾病治疗上的伟大革命?我们有理由怀疑当下医学的基本框架存在重大问题。


如果不从根本上解决医学理论的问题,医学将无处安身立命,而这一切的根源是缺乏对关键哲学问题的认识。我们可以将医学的基本框架分为两部分,一是对于医学知识的科学认知,这涉及医学与科学的关系;二是对医学知识的利用,这涉及伦理、价值层面的问题。自17世纪以来,科学与人文的关系从“嵌入”走向“大分流”,科学领域与人文领域逐渐分离。而与其他科学门类不同的是,医学在认知和应用上是无法截然分开的。科学与人文的“大分流”,导致治疗往往被简单归为科学知识的运用。这种哲学上的两难处境使得医学面对社会变迁、大数据、人工智能等的挑战时,无法及时、有效地应对。


早在21世纪初,我们基于这种哲学反思精神,在中国国际神经科学研究所(China-INI)中建立了一个医学哲学研究小组,力图打破专业的藩篱,实现医疗、系统论和病理生理学的结合,进而为医学在科学与人文领域重新寻找定位。我们将这种新的医学理论称为“系统医学原理”。


对系统医学原理的探讨


众所周知,现代科学有很多学科分支,包括物理学、化学、生物学、心理学、经济学等,却没有医学。医学在科学的家族中是个弃儿,仅有一个名称,却没有实际的存在。长期以来,医学都在仰仗其他学科来解释自己,从未能自成一个体系。医学只相当于物理学、化学、生物学等学科的简单相加吗?这一简单相加能回答医学中的根本问题,并给出医学的完整画像吗?不能!


现代科学是建立在受控实验所得到的公理之上,关键在于公理化。欧几里得几何学可以算作最早的公理系统,其中包括5个公理以及由此推导出的467个定理。之后的牛顿力学体系、达尔文进化论、量子力学体系、生命科学理论都立足于欧几里得的公理体系。医学却没有自身的公理体系,其理论建立在病理生理学的实验观察之上,而病理生理学也未能实现公理化。


需要指出的是,20世纪病理生理学虽然尚未公理化,但却在公理化方向上迈出了重要的两步。第一步是由美国生理学家坎农(Walter Bradford Cannon)迈出来的,其代表作《躯体的智慧》为今日生理学奠定了科学基础。坎农认为任何生命组织都必须具有一种基本的性质,这就是组织内部必须是“稳态”,即有机体具备这样一种能力:那些维系生命的条件一旦发生偏离,偏离会迅速得到纠正。比如对于高级生物,生命活动所依赖的生化反应的温度必须控制在36℃?40℃之间,但无论是有机体内和体外,温度都可能受干扰而发生变动。有机体建立了一套机构,一旦体温偏离生命所需的恒定值,由此会引发一系列反应,使体温重新回到恒定值。对于其他生理、生化条件的恒定也是一样。坎农称之为“内稳态”,而维持躯体“内稳态”的机制则被称为拮抗装置(Antagonists)。[8]


第二步是由美国应用数学家诺伯特·维纳(Norbert Wiener)迈出的。众所周知,维纳是控制论的创始人,最早提出了“反馈”的概念。但他的贡献不止于此,维纳与生理学家罗森勃吕特(Arturo  Rosenblueth)等人共同将“反馈”的数学方法应用到生理学研究中。在坎农那里,有机体“内稳态”多少有一点神秘的性质,这种有机体维持内稳态的独特能力被称为“智慧”。而维纳却指出,这种“智慧”无非是自然界普遍的负反馈调节而已。


负反馈调节的关键在于,目标差的检测、效应器作用的发挥以及系统状态的变化,三者组成了一个封闭的环路。在负反馈调节中,即使效应器仅仅做出机械的反应,但作为整体却能达到调节的目的。


以人体组织维持体温为37℃为例,如果将人体组织比作一个房间,当室内温度低于37℃时,效应器产热;当室内温度高于37℃时,效应器散热,那么即使效应器产热量的控制不准确,反馈调节环路的存在也能使一个机械的反应过程变成达到目的的过程,当一次放热温度没有达到37℃,也就是目标差依然存在,效应器继续产热;当产热过多、超过37℃时,效应器会散热,室温逐步向37℃逼近。一旦室内温度达到了37℃,目标差消失,效应器关闭;一旦室温在干扰作用下,再次偏离37℃,那么整个调节机器又会开动起来,宏观上使室温自动保持在37℃左右。这里,回路中每一个环节似乎都是机械的,但整体上却把37℃看作调节的目标值。


换言之,20世纪病理生理学的公理化已经取得巨大进展,但最终却没能成功,原因何在?既然生理学的基础是维系稳态的负反馈原理,为什么不能用相应原理来分析疾病的发生机制呢?关键在于,现代生理学与病理学之间存在着逻辑断裂。无论是病理学还是临床医学,都旨在研究和治疗疾病,我们首先要弄明白疾病的定义,才能知道问题出在哪里。


坎农把生命的本质视为内稳态,每一个描述内稳态的变量处于确定值,这就是生命,内稳态的破坏是死亡。这当然不错,但他忽略了内稳态变量偏离正常状态但尚未遭到破坏的情况。疾病的发生意味着内稳态变量固定地偏离到不同于原有正常状态的另一个数值。迄今为止的病理生理学教科书中,都把病态理解为内稳态的偏离,并应用这个偏离的值作为诊断疾病的指标。然而,现代病理生理学却忽略了在生病期间的这个值,也是内稳态。或者说,疾病时个人的生理指标对正常的偏离本身是一种稳态,即它是内稳态的移动(亦可称“偏离”或“变异”)。只有当这种稳定的“偏离”都不能保持时,生命才会走向死亡。如果把“死亡”看作一种不可逆转的状态,疾病的稳态则处于正常和死亡之间。这种“疾病内稳态”是如何从“生理内稳态”转化而来的,则一直没有搞清楚。


我们通过引入法国数学家托姆(René Thom)的结构稳定性学说,解决了上述问题。1972年,托姆出版了《结构稳定性和形态形成学》一书,第一次考虑到维系稳态的机制本身的稳定性问题--系统的结构稳定性,从而使稳态研究进入到一个比“控制论”更深的层面。坎农提出生命系统必须是内稳态的,控制论发现反馈是保持内稳态存在的机制,托姆则提出保持内稳态存在的机制本身必须是稳定的,当它受到扰动时,会发生内稳态的偏离甚至突变(崩溃)。


据此,我们给疾病、死亡与治疗做出了明确定义。什么是“疾病”?疾病是指生命作为结构稳定的系统,其“内稳机制”受到某些外来扰动或/和内在扰动,使内稳态偏离了原来保持的调节范围。什么是“死亡”?死亡是“内稳机制”以及相应内稳态整体的消失或崩溃。什么是“治疗”?治疗应该是通过人为干预来防止内稳态整体崩溃或者消除内稳态偏离的手段或过程。由此得出系统医学的两个基本公理:


基本公理一:对于生命系统的任何一个“基本内稳态”,都对应“唯一”的一个功能函数,内稳态是该功能函数输入成为输出所组成的自耦合系统的吸引子(编者注:一个系统有朝某个稳态发展的趋势,这个稳态就叫做吸引子)。而且为了保持生命存在,“内稳机制”在受到干扰时必须是稳定的,该自耦合系统的功能函数还应该满足结构稳定性的各种要求。


基本公理二:机体具有康复能力。治疗本质上是用另一个(组)内稳态偏离对原有内稳态偏离之取代,它要有意义,其前提正是由治疗所导致的偏离是可以自动康复的,有时即使不可能康复,但因康复机制的存在,偏离不会不断扩大以致内稳态完全集的崩溃。康复公理是治疗的前提。[9]


这样一来,病理生理学和医学初步实现了科学化。由此出发,我们也就可以对21世纪医学面临的种种挑战做出回应了。


面对复杂性和与病共存


霍金称“21世纪将是复杂性科学的世纪”,过去被经典科学的简化理性所排除的多样性、无序性、个体性因素重新进入了科学研究的视野。医学也不例外,生命系统作为一个内稳态完全集,每一个内稳态在不同时刻都呈现为不同的数值,内稳态集合的组成方式也是多样的、无序的、个体化的。换言之,疾病与健康本质上都是高度个体化的,20世纪医学将健康/疾病指标化约为“正常人平均值”的做法显然不再适用于当下。


霍金称“21世纪将是复杂性科学的世纪”


除了疾病本质上是个体的这一基本限定外,治疗反馈在很多情况下并不能简化为一个固定的程序(即标准化检查、标准化诊断和标准化治疗)。为什么?治疗负反馈在实际运作中每一环都可能出问题,这时医生必须去面对从未见过的例外,排除各种罕见的甚至不可思议的干扰,使得治疗负反馈能建立起来并运行良好。对于这种情况,有经验、负责任的医生经常碰到并总能做出正确的选择。他们称其为面对疾病的复杂性,并用这些案例来教育刚入行的实习医生,把他们从一个拥有书本知识和标准化医疗经验的博士转化为真正的医生。


医学的各科都有其独特的复杂疾病,不同年代、不同地区存在着不同的复杂疾病。其实,大多数复杂疾病的界定和医学知识的关系不大,因为“复杂”本是医生的一种主观感觉,是一个认识论概念。换言之,当治疗干预的反馈失灵,医生立即感到自己所处理疾病的复杂性。最近经常听到这样的议论:随着高科技和大数据的出现,疾病的诊断越来越依赖于电脑智能,人做手术的准确度迟早不是机器人的对手,这样医生将被治疗机器人取代。其实,这是不可能的。任何一个患者背后都是一个超级复杂系统,医生随时随地准备抛弃固定模式以面对前所未见的变化,这都不是人工智能和机器人可以应对的。


如前所说,20世纪人类疾病谱中出现许多慢性病,这些疾病往往是难以被根除的,有些将终身伴随。这些疾病太复杂了,以至于我们无法确认其病因在哪,换言之,这类疾病按理说是无法医治的,但是系统医学却认为其是可以治疗的。在这一点上,系统医学显示了不同于建立在因果律之上的现代“科学”治疗最大的优越性。现代“科学”治疗将疾病当作状态;而在系统医学看来,任何疾病都是内稳态的偏离。当处理的不是状态而是内稳态时,即使不知偏离的原因,控制者并非束手无策,很多时候仍可制订出有效的治疗方案。这就是根据系统医学的基本公理对不同的患者采取不同的调节,使得内稳态的偏离受治疗反馈的控制:一方面增强机体调解功能,如对于如慢性肝炎和癌症,保持机体免疫力正常,避免过度劳累、情绪异常等抑制免疫力的因素,就可能使这些疾病持续处于“免疫控制期”,疾病未被根除,但也不活动,因而对人体不构成明显危害。另一方面强化康复机制。也就是说,治疗反馈的目标不再是治愈疾病,而是如何“与病共存”。有些病在保证“与病共存”的治疗反馈中会慢慢自愈,而对于那些不能自愈的疾病,治疗反馈的有效运作保持着患者内稳态完全集不会崩溃。患者虽没有被治愈,但一直保持“与病共存”,甚至病得“健康”。


举一个例子。有一位肝癌患者,被建议做肝移植。他相信只要换了肝,肝癌就能治愈。其实,肝移植主要用于治疗严重肝硬化或肝功能减退的患者,对治疗肝癌不合适。因为肝移植后,受者必须应用大量免疫抑制剂来抑制免疫系统,如此才能压制身体的排斥反应,而免疫系统是对癌细胞的重要抵抗。应用免疫抑制剂后,癌细胞可能会满身长、到处跑。所以,当医生知晓上述治疗方案时,坚决反对。但患者一心觉得换肝以后病就能好。结果,肝移植后没到半年全身就多处出现转移灶,患者只活了9个月。其实,我们不能责怪患者选择错误。因为今天医学界对癌症的治疗就是如此,有很多医生对局部手术非常重视(特别是当癌细胞没有转移时),而对全身免疫状态却不太关注。


总之,在人类寿命大幅度延长的今天,医学的使命正在面临根本性的改变。这就是从治疗转化为如何让人“与病共存”。


医学:介于认知、艺术和道德之间


21世纪以来,高科技治疗普遍疾病带来的幻觉,再加上医学伦理越来越等同于市场社会的职业道德,使得医疗技术进步的同时,患者满意度越来越低,今日医患关系越来越紧张,其背后正是治疗等同于精准干预及其不能带来预期后果的失望。


在系统医学看来,疾病分为两类:一类是标准疾病(即可普遍化的);另一类是个体性疾病,它只对患者成立,不可以普遍化。医生在诊断患者之初,无法判断这是普遍疾病还是个体性疾病,只能通过不断地调节-反馈,深化对患者病情的认识,并找到合适的治疗方法。换言之,医生在治疗任何一个患者时,一开始都面临知识的不确定性以及治疗和认知不可分。这时,固化的职业伦理不足以成为支配治疗反馈的价值系统,医生只能通过普遍道德价值的生成原则“己欲立而立人”来形成千变万化、应付各种情境的医疗道德,其在治疗过程中把自己换位患者,以决定自己如何行动才是道德的。


医学在本质上似乎包含了内在矛盾的性质,其核心知识是科学的,但其精神则是超越科学的,甚至属于反科学主义的人文领域。但对现代医学而言,这两种内容缺一不可。首先,现代医学作为一门和科学交叉的“学科”,必须界定普遍疾病,只有这样才具有公共的医疗知识,这使医学必须同建立在受控实验之上的生理学、病理学和分子生物学整合,并可以运用建立在科学实验之上的高科技成果。其次,为了确定某一种普遍有效的疗法运用到某一特定的患者身上是否构成过度干预,我们又必须先搁置普遍疾病的观念,彻底认识个体患者的特殊疾病;医生甚至必须以认知患者的个体特殊性为施行治疗的基础。


换言之,现代医学既要重视普遍疾病,也要强调疾病的个体性,其处于两种对立范式同时存在的境地。治疗普遍疾病和发展专门治疗技术,属于日新月异的科学技术领域,而以认知个别患者为志业,并发展因人而异的个别疗法,这有点像人文历史,甚至是艺术。二者尤如人文与科学互相补充,对现代医学都不可或缺。


杰出的医生通常是了解这两种主张的紧张,他们可以做到两者并重,将这两种对立的范式统一在自己的医学追求和实践之中。但治疗普遍疾病和面对个体患者本质上是两种不同的观念,属于两种不同的自主活动,它们在很多时候是互不兼容的。要治愈患者,必须同时提倡这两种自主的活动,让它们发展到极致。但这两种自主的活动发生冲突怎么办?在医学日益专门化、科技日新月异的时代,要让多元的、自主的行动不互相冲突,仅仅依靠医生的自我修养和医德是不够的。唯一的方法是模仿现代社会制定法律以防止多元价值互相冲突。为此,我们必须为包含两种范式的医学制订戒律,这就是系统医学的三戒。


第一戒:医生不能因治疗导致患者死亡,或使用治疗干预增加患者的死亡概率。原则上,任何对患者有可能造成潜在危害的治疗(破坏人体结构稳定性和扩大对内稳态完全集的影响)都是过度干预;医生必须尽可能避免过度干预。


第二戒:医生必须学习掌握有关普遍疾病的知识,尽可能用所有一切被认为是普遍有效的药物和现代设备治疗患者,即普遍疾病认知和相应干预手段的不断扩张是正当的和必需的。除非它和第一条矛盾。


第三戒:医生必须尽可能用一切手段来了解作为特殊个体的患者,认识干预如何导致其内稳态完全集的变化。也就是说,医生在面对患者或治疗过程中必须以认知该患者之个体为志业,使用一切对个体有效的治疗手段,治疗应成为针对具体患者的一门艺术。除非它和第一、第二条矛盾。


第一戒是从医学的目的和道德属性推出,第二戒规定医学知识的核心必须和现代科学技术重合,第三戒指出医学和现代科技不同,具有独特的人文关怀与艺术操控之特质。


由系统医学三戒,我们可以得到的一个重要结论是治疗的多元性,它可以表达如下:以生命科学为基础和用高科技仪器、手术、药物为治疗手段的现代医学(中国人称之为“西医”)必须容纳多元化的治疗,即使某些治疗方法看上去与之相互矛盾,也不应该反对。为什么?关键在于疾病的个体性。对于个体性疾病,医生对其的认知和找到的干预方法可能是非科学的,甚至是现代科学技术(生理学和病理生理学)不能理解的(比如中医的治疗方式)。只要它对某一个特定患者确实有效,不仅要允许其存在,还应意识到它本来就是医学的一部分。当然系统医学三戒禁止将其简单地推广到其他患者中,除非它得到科学的解释、被改进为某种普遍疾病的治疗方法。换言之,正如医学知识必须包含科学和人文,属于现代科学的西医不仅不能排斥多元化治疗,反而应该有意识地将其吸纳到自己的视野中,使医学成为一种犹如文化多元并存那样的学问。


医生:科学精神和人文价值的承担者


我们一直极力主张科学与人文的结合,金观涛在《反思“人工智能革命”》一文中提出:今日对人工智能冲击的忧虑,重要的不是其本身,而是现代社会包容一日千里科技革命的能力急骤地退步,其背后是现代社会立足的两大支柱本身受到科技革命的侵蚀。现代性的前提是科学理性与人文信仰的二分,当科学理性等同于技术,意味着它已异化。“上帝已死”和道德被等同于追求利益,表明终极关怀开始退出社会。如何安顿个人生命的终极意义?一个由没有道德、信仰的人组成的社会是否可能容纳科技和经济的进一步发展?这都是人类文明正面临的巨大挑战。[10]


在很多人看来,这好像都是空话,是如此的不切实际。有论者指出:当下“科技与人文不再具有任何对等和并列关系。毋宁说,人文领域正在被纳入到广义的科技领域, 早已失去了和科学技术平起平坐的资格”。[11]但是,至少对一种科学专家,人文精神仍然具有重要意义,这就是以治病救人为志业的医生。其他门类的科学专家可以成为没有灵魂的机器,但医生不可以。


医生的认知和行动不同于其他人,他必须每天面对人的死亡,只能视死亡为平常,否则他的职业生涯将无法继续下去。然而,医生的职业道德又不断提醒他:不应该对他人的生老病死变得麻木不仁。这样一来,在真正的医者身上必然存在一种巨大的足以将其撕裂的张力:一方面必须和其他人一样投入生活和工作以忘却死亡终有一天会来临,另一方面怎样看待死亡是医生这种职业每时每刻都必须面对的。他们只要在治疗过程中将心比心,必将每天受到生命意义的拷问:既然人固有一死,治疗的意义何在?既然人本质上是面对死亡的存在,医学的职业有终极价值吗?


人在面对死亡的那一刻才真正显示出人性之本质:人虽离不开社会而生活,但生命从其一开始就是孤独的。医生的努力是社会行动的一部分,医生治疗的整个过程都是向患者显示社会的存在以及患者可以从社会中获得帮助。也就是说,医生是在帮助患者,因此医生必须尊重患者的选择。如果患者坚持要延长自己的生命,医生必须去尽一切力量去实行这一不可能成功的任务,因为这是医生的志业。在面对不可能任务时,医学从这个知其不可为而为之的努力中彰显其独特性。一方面医生必须理解并尊重患者的终极关怀,给临终的患者以他能给予的帮助,另一方面医生的职业伦理必须是建立在科学理性之上的挽救或延长患者的生命。因为每个人的生命本身,是超出患者个体的,是人类整体生命的一部分。


这样,我们可以这样回答医学的终极价值。医学对个人所做的是在抗拒自然过程,拒绝死亡的必然性。这一过程所带来的精神痛苦,正随着人类的老龄化日益显现出来。然而,人类和其他生命一样,都把维持生存作为其本能;而不同的是人类可以意识到个体的永生是不可能的,用大无畏的探索来理解生命全过程中的法则,并将其作为生命的意义。


(金观涛:中国美术学院南山讲座教授、台湾政治大学讲座教授、香港中文大学中国文化研究所高级名誉研究员;凌锋:首都医科大学宣武医院神经外科主任医师、首席专家、教授)


注释:

* 本文系根据金观涛、凌锋在首届系统医学论坛(2017·杭州)的发言稿整理而成。

[1] 《库兹韦尔:人类或将在2045年实现永生》,载《科技日报》2016年4月25日,http://digitalpaper.stdaily.com/http_www.kjrb.com/kjrb/html/2016-04/25/content_337282.htm?div=-1.

[2] 马克斯·韦伯:《新教伦理与资本主义精神》,于晓、陈维纲译,生活·读书·新知三联书店1987年版,第143页。

[3] 张大庆、程之范、彭瑞骢:《20世纪医学:回顾与思考》,载《医学与哲学》2001年第

[4] 阿图·葛文德:《最好的告别:关于衰老与死亡,你必须知道的常识》,彭小华译,浙江人民出版社2015年版。

[5] 《医生关注病,更应关注人》,载《人民日报》2014年9月12日。

[6] Des Spence, “Evidence Based Medicine is Broken”, BMJ, Vol.348 (2014).

[7] Erika Check Hayden, “Human Genome at Ten: Life is Complicated”, Nature, Vol.7289 (2010).

[8] 坎农:《躯体的智慧》,范岳年、魏有仁译,商务印书馆1980年版,第6页。

[9] 此外,我们还为系统医学建立了一个基本公式。这个公式的推导不复杂,简述如下:对于生命系统的任何一个稳态,定义输入为x,输出为y,调节功能为k,数学上,我们可以简单地将系统表达为:y = kx;此时系统稳态值为0。系统受到的扰动分两种:直接扰动和功能扰动,分别记为b和a,经过推导,得到此时的系统稳态值:s=b/[1-(k+a)]。

[10] 金观涛:《反思“人工智能革命”》,载《文化纵横》2017年8月刊。

[11] 朱嘉明:《名家评刊》,载《文化纵横》2017年12月刊,本文系朱嘉明对《文化纵横》2017年10月刊“科技与人文”专题的点评,发表时有删节,网络完整版参见朱嘉明:《抑制文人情结,走向“后人类时代”》,载http://mp.weixin.qq.com/s/63sWQHkWgZPcOoGTyabABg.


本文原刊于《文化纵横》2018年4月刊图片来源于网络,欢迎个人分享,媒体转载请联系本公号。

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