病例鉴赏｜冠心病合并房颤的临床处理新策略抢先看——四川省人民医院陶剑虹团队
WATCHMAN
联合病例
PCI联合LAAC手术一例
术者：曾杰 陈勇 罗鹏 黄慧
编者按
房颤是最常见的心律失常之一，约15%房颤患者有心梗病史；约5-15%的房颤病人在一生中至少接受一次冠脉支架介入治疗。随着人口老龄化进展，房颤合并冠心病的人群会越来越广。对于抗血栓治疗出血高的冠心病合并房颤患者，选择一种安全、有效的抗血栓方案显得尤为重要。
本期LAAC病例分享将由四川省人民医院陶剑虹教授团队带来一例手术案例，针对一名高龄，患有冠心病、房颤、高血压、2型糖尿病的患者，首次选择了PCI联合LAAC的治疗方式。该联合术式为此类病人的抗栓选择提供了新的方案。
陶剑虹教授团队
要点一览
该患者CHA2DS2-VASc评分7分，HAS-BLED评分5分。
近日来心绞痛症状加重，如果行冠脉支架手术，术后需要口服双联抗血小板+抗凝药物，对于高龄患者来说出血风险很高。术中冠脉造影证实为单支病变（前降支近中段狭窄约90%）。
经心外科会诊，患者可以考虑外科冠脉搭桥及左心耳切除术。患者及家属拒绝外科治疗，仍选择内科介入手术及左心耳封堵。
全面解析
患者：女，79岁
主诉：反复胸痛3+年，加重1月
病史简介：7+年前诊断患高血压病；3+年前外院冠脉造影发现前降支近中段狭窄75%。第一对角支开口狭窄80%，患者拒绝介入治疗，长期口服药物控制心绞痛；2-年前诊断患有2型糖尿病；1+年前诊断患有心房纤颤，不规律口服华法林，近一月来心绞痛加重，药物不能缓解。头颅核磁共振提示有多发的卒中灶。
入院诊断：①冠心病 不稳定性心绞痛；②心房颤动；③高血压3级；④脑梗死；⑤外周动脉硬化；⑥2型糖尿病
术前检查：LA:36mm LV:44mm LVEF:70%；左心耳最大开口：17.4mm
引人入胜
术中冠脉造影：
患者及家属坚决选择介入治疗。
经心内科及心外科讨论决定手术方式定为：房颤左心耳封堵术+冠脉支架植入术。术后抗血栓方案：双联抗血小板。
术中TEE测量：
● 0° 15.8mmX23.8mm
● 45° 17.3mmX26.9mm
● 90° 17.4mmX26.3mm
● 135° 16.2mmX20.1mm
术中心耳造影：
● 左房压：10mmHg；
● DSA测量心耳：18.99mmX17.00mm
封堵策略制定：
TEE测量结果+DSA造影结果：开口＞可用深度。
封堵策略：决定伞器选择24mm；深度不够，仔细操作。
重中之重
器械展开，术中牵拉试验，封堵器稳定——Anchor：
术中超声监测--Size：
术中超声监测--Seal：
满足PASS原则完成释放，同期完成冠脉支架置入：
运筹帷幄
● Position – 135°露肩7.2mm（24mm的伞器，露肩小于伞器长度的1/3）
● Anchor – 牵拉试验，封堵器稳定
● Size – 封堵器相对原先的大小压缩：0°-25%，45°-16%，90°-25%，135°-16%
● Seal – 彩色多普勒于0°、45°、90°、135°未见明显残余分流
取长补短
1. 虽然目前指南推荐接受冠心病介入治疗同时合并房颤的患者应进行双联抗血小板+口服抗凝药联合抗栓治疗，但指南同时指出此抗栓方案出血风险高，应用时应该仔细权衡血栓事件和出血事件的风险效益比。
2. 此患者为冠心病不稳定心绞痛病员，进行药物支架植入后应使用双联抗血小板+口服抗凝药至少1-6个月。同时，该患者的HAS-BLED出血评分为5分，属于抗血栓治疗出血高风险人群。因此，对于这类患者，选择一种安全、有效的抗血栓方案显得尤为重要。
3. PROTECT-AF研究表明，相比华法林，WATCHMAN左心耳封堵在房颤卒中预防中的作用更为优效，能够取代华法林。因此，进行左心耳封堵后的房颤患者无需再长期使用抗凝治疗。
4. ASAP研究表明，房颤患者植入WATCHMAN封堵器防止卒中，仅使用双联抗血小板方案是安全、有效的。因此，在植入WATCHMAN左心耳封堵并行冠脉介入治疗的患者，术后按常规使用双联抗血小板治疗是可行的，大大简化了此类患者的抗血栓方案。
总之，对于需进行冠脉介入治疗同时合并卒中高风险的房颤患者，如评估出血风险高，LAAC+PCI的联合治疗方式是可行的，房颤患者LAAC+PCI联合治疗后其抗栓强度可以不必加强，这一术式的应用为该类患者的抗栓方案提供了一种新的选择。
现任四川省人民医院心内科主任。从事心血管疾病临床疗工作二十六年，擅长心脏病介入诊疗工作，从事射频消融术治疗快速心律失常，及永久起搏器植入术，还进行冠状动脉内支架植入术及先心病的封堵治疗。现任四川省起搏与心电生理专业委员会副主任委员，四川省医师协会心血管内科医生分会副会长，四川省康复学会心血管病康复专委会主任委员，中国医师协会心血管内科分会委员，中华医学会起搏与心电生理分会起搏学组委员，中国高血压联盟理事。曾获四川省科技进步一等奖，成都市医学科技进步一等奖。
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