专访 | 金泽宁：深入认识和探索影像学技术及功能学手段对PCI治疗的指导作用

编者按： 

　　首都医科大学附属北京安贞医院金泽宁教授团队在国内外率先开展衰减斑块对冠状动脉疾病患者心肌梗死溶栓（TIMI）后血流分级和长期预后影响的系统荟萃研究分析，其结果近日在国际心血管权威杂志《Journal of Thoracic Disease 》发表，医声网有幸就相关话题采访了金泽宁教授。

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专家简介

·金泽宁·

主任医师、教授、博士研究生导师。

现任首都医科大学附属北京安贞医院危重症中心33病房主任。兼任欧洲心脏病学会委员（FESC）；北京医学会心血管病学分会委员；北京医学会心血管病学分会结构性心脏病学组副组长；中国老年保健协会心血管专业委员会第三届常务委员；中国医疗保健国际交流促进会胸痛分会委员；《JACC中文版》编委；《中国循证心血管医学杂志》编委；《中华医学杂志英文版》审稿人；《心肺血管病杂志》审稿人等。专业特长：心血管介入治疗及心脏超声诊断。

医声网

您和您团队开展的关于衰减斑块对冠状动脉疾病患者心肌梗死溶栓（TIMI）后血流分级和长期预后影响的荟萃分析研究近日在《Journal of Thoracic Disease 》杂志发表。请您就该研究做简单介绍。

金泽宁教授：

临床中很多以急性冠脉综合征（ACS）临床病史入院的患者，我们在对其进行经皮冠状动脉介入（PCI）处理的过程中，行血管内超声（IVUS）检查时探测到衰减斑块，从病理组织学来说，IVUS回声衰减斑块背后的机制是含有大的坏死核心的纤维粥样斑块或含有大的脂质池的病理性内膜增厚，随着坏死核心或脂质池的增大，IVUS回声衰减发生率增加。衰减斑块对患者的临床影响目前还没有强有力的循证医学证据去定义。我们团队在去年年底开展了一项meta分析，检索了全世界一些大的数据库（包括Embase、Cochrane Library、Pubmed、万方等）近六年的所有相关数据，发现这类患者的最大特点是PCI术后无复流和慢血流（TIMI血流0~Ⅱ级）发生率明显高于非衰减斑块患者，但这部分患者的临床症状相对稳定。该项meta分析结果提示，IVUS探测到衰减斑块的患者PCI术后TIMI 0~Ⅱ级慢血流发生率升高，增加远端栓塞风险，但1~3年随访不良心血管事件（MACE）发生率并未增加。

医声网

国内外鲜少有研究系统分析和评价衰减斑块对PCI患者心肌梗死溶栓（TIMI）后血流分级和预后的影响，您认为开展该研究对衰减斑块患者PCI治疗有哪些临床指导意义？ 

金泽宁教授：

　　对于ACS患者的诊疗，现在临床上困惑我们的一个重要问题是对于衰减斑块这类罪犯斑块，在狭窄程度并不严重的情况下，我们是否需要处理和干预。我们开展该项meta分析的意义一方面在于对此进行系统的分析探讨；另一方面，该荟萃研究结果显示，衰减斑块可导致PCI术后即刻无复流和慢血流发生率升高,增加远端栓塞风险，这提示应用IVUS探测衰减斑块或许有助于对PCI患者进一步风险分层和指导治疗。当然这需要更多的临床研究数据去进一步证实。

　　PCI已经成为中国冠心病患者最主要的治疗手段，2016年统计结果显示大陆有56~60万冠心病患者接受PCI治疗，而进行外科搭桥手术的患者只有3 ~5万。这样的数据显示出了我国冠心病治疗的一个发展趋势，这和我国冠脉介入治疗水平的发展有直接关系。而我国冠脉介入水平的提高一方面得益于术者经验不断提升，另外一方面也得益于各种PCI器械及辅助手段的进步，其中IVUS、光学相干断层扫描（OCT）等影像学技术，以及血流储备分数（FFR）、压力导丝的测定等手段的发展在优化PCI治疗策略发面发挥了重要作用。同时，这些影像学技术和功能学手段在临床中的诊断指导作用还有很多值得我们探索的空间。正如荟萃分析所显示，目前关于衰减斑块对PCI术后微血管阻塞及长期预后等方面影响的相关研究结果矛盾，还需要更多的临床经验及研究数据去阐明和证实。

医声网

您在慢性闭塞病变（CTO）介入方面有着丰富的经验，正向夹层再进入技术（ADR）的出现是近年来CTO介入理念和技术上一重要革新，作为国内率先独立开展该技术的专家之一，您如何评价该技术在临床中的应用价值？

金泽宁教授：

　　CTO是我们在临床中不得不面对的一个难题，CTO的介入治疗在技术上存在很大的挑战性。从既往的文献来看，CTO 患者占PCI总数的10%~15%，而目前我国县市级医院甚至很多省级医院都无法独立完成CTO病变的PCI治疗，只有在一些经验丰富、实力很强的大中心才能处理。在CTO的介入治疗中，除了术者的经验外，对于所采用的器械也有很高的要求，我们会用到很多不同的器械和新的治疗手段，包括一些新型导丝及利用IVUS、OCT等影像学评估诊断技术来指导治疗。

　　ADR技术的出现为CTO病变的介入治疗提供了新的思路和方向。其专用器械 CrossBoss和 stingray 的问世可以说是CTO介入治疗发展中里程碑式的突破，波科公司于2015年将该系统引入国内，但目前ADR技术在国内尚未普及，只有部分大中心的专家能独立完成。大部分中国医生还是比较习惯正向或逆向开通CTO的方式，这一观念与日本专家较为相似。但在欧美，ADR技术已经得到了广发的应用。

　　总体来说，ADR技术有一个学习曲线，熟练掌握该技术后，能很大程度上提高CTO介入手术成功率，同时提高手术效率。目前欧美甚至全世界比较倡导的CTO介入理念为综合治疗策略（Hybrid strategy），即有机合理的使用正向、逆向、以及ADR等各种治疗策略，以提高手术成功率，降低并发症。

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