CAFS2017辩论｜余江涛 VS 姚焰团队：左心耳封堵是否应大力推广
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引
言
在今年的第15届心房颤动国际论坛上，一场别开生面的辩论赛吸引了很多参会医生的目光。左心耳封堵术自从2014年获得CFDA批准上市中国以来，一直就是一项饱受高度关注的前沿技术。随着大型试验证据的不断增加和临床经验不断累积，关于左心耳封堵术的观点也是百家争鸣，各抒己见。下面，就让小编来带您看看这场精彩绝伦的辩论：
VS
正方：余江涛教授 VS 反方：丁立刚教授
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房颤治疗的手段中，除了药物治疗，我们现在根治房颤的方法就是射频消融术。对于反复消融无效的患者，我们还可以进行外科治疗，同时切除左心耳。然而左心耳封堵术仅仅是封住了左心耳，血栓还在那里，房颤也还在那里，并没有解决问题。
从左心耳封堵术的发展来说，姚焰教授于2013年就开始尝试了左心耳封堵，从技术上来讲完全没有难度。但我们之所以不做，是有原因的。近五年的ESC国际指南，都一直是IIb类推荐，B类证据。而抗凝治疗却是I类。
1.安全性存疑
安全性是另一个需要关注的问题，并不是国内所有医生都能安全完美地完成手术。如果不累积一定的房间隔穿刺经验，那么手术风险还是很高的。另外左心耳封堵术并发症较高，也值得大家关注。
2.有效性存疑
PREVAIL研究远期随访结果显示左心耳封堵不能减少缺血性卒中，连非劣效的指标都未达到。外科处理左心耳并不能降低卒中或死亡风险，再次为左心耳封堵敲响警钟。
3.经济考虑
如果有效性有限，患者经济负担又很大，那么开展意义何在？
4.左心耳是有功能的
对于左心房的压力和容量调节具有重要作用，封堵左心耳不光会损伤这些机械功能，还会影响ANP和BNP的分泌功能。
5.有更多替代方案
患者依从性在不断提高，药物治疗的效果也越来越好。
我们从来不是反对左心耳封堵术的推广，而是支持科学谨慎地推广。如果多个大型RCT研究的证据表明左心耳封堵有效，那么应该指南列为IA类推荐，可是今年ESC上仍然将左心耳封堵列为IIB，这可能还是值得大家思考的问题。
正方观点余江涛：左心耳封堵应大力推广https://v.qq.com/txp/iframe/player.html?vid=t0524qsg4rw&width=500&height=375&auto=0
导管射频消融术无法在目前和可以预见的将来根治大多数房颤，大多数房颤是一个进展性的慢性病变，目前发病机制仍没有定论。慢性房颤即使进行三次射频消融，五年的复发率在经验丰富的术者也高达50%。所以导管消融根治大多数房颤是天方夜谈，遥遥无期，还需要长时间的探索。不能将射频消融术和左心耳封堵术进行对立比较，射频消融术主要是对患者进行症状性改善，左心耳封堵术主要是来替代抗凝药物治疗，降低患者死亡率。所以射频消融主要是提高患者的生活质量，但抗栓治疗是第一位的，生死攸关，只有解决“生死”的问题，才能谈“生活质量“。抗栓治疗又有两种方式：药物治疗和左心耳封堵。房颤治疗属于综合性治疗，不是非此即彼的关系。
1.左心耳封堵术安全性高
所有大型的国际多中心RCT研究和注册研究都已经反复证实了左心耳封堵术的安全性在不断提高，目前最新的EWOLUTION研究表明LAAC的植入成功率将近99%的近乎完美的结果。无论是欧洲CE认证还是美国FDA认证以及中国的SFDA认证，都是高度关注产品安全性的，能够获得这些认证，都再次说明了左心耳封堵术的安全性已经得到广泛认可。而且反方对左心耳封堵术的安全性也没有怀疑。
2.左心耳封堵有效性已经被证明
反方提出左心耳封堵术有效性循证医学证据不够，仅有中国专业学会把它定位到IIA类，最有趣的是反方代表本人的名字也在中国指南的起草名单中，现在却又说这个指南不值得参照。而且ESC指南之所以不把左心耳封堵术挪到IIA类推荐，是因为目前LAAC循证医学方面其实只有WATCHMAN单一器械的结果。其临床证据不仅阳性而且非常样本量充足，但是ESC目前不能基于一个单一优秀器械就把一项技术全面提到IIA类证据。所以，对循证医学，我们要“雾里看花”, 不能仅仅看阶段性的归纳性的指南，而要深入了解原始的和最新的科研证据。
JAMA杂志上PROTECT AF的4年数据表明：LAAC组相对于对照组降低卒中发生率40%，全因死亡率34%。这是可以降低患者死亡率拯救生命的技术，为什么不值得大力推广？EWOLUTION研究表明LAAC能够降低年缺血性卒中84%，这些证据已经公之于众，反方为什么不引用而且有意回避？
外科处理左心耳，其效果偏差较大，从来不作为常规首选手段， 反方混淆慨念，将外科处理左心耳的不良结果套用在经皮左心耳封堵上，相当于将“苹果”和“梨子”进行比较，没有说服力。
3.左心耳封堵的临床需求是非常大的
中国是脑卒中的世界冠军，脑卒中是中国居民的第一死因，中国目前约有一千万房颤患者，迄今经皮左心耳封堵术才做2000多例，沧海一粟，杯水车薪，与中国广大病患者的临床需求相当不匹配的。任何防治脑卒中的手段都是“雪中送炭”，大家应该积极地、广泛地推广左心耳技术，与时俱进，拥抱和迎接世界潮流。
4.左心耳封堵术在全球的认可度高
目前左心耳封堵器系统已经在全球五十几个国家的药品器械监局已经获批，已经作为临床常规手段在全球广泛应用，迄今全球累计实施三万多例经皮左心耳封堵术，星星之火已经燎原。对左心耳封堵术诋毁者不仅仅是对该项技术的负性评价，而且是对广大的术者、患者、研发人员、器械监管官员的智商进行质疑，这样相当不公平。
5.左心耳封堵术的经济效价比
华法林尽管价格便宜，其10年的费用就会超过左心耳封堵术，而且检测繁琐，时间成本高。
举个不恰当的例子就好比不少中国人为什么都喜欢买房还不去租房？因为租房几年之后你付出的钱已经够买房了。而且口服抗凝剂患者每天都会冒着出血的风险，这也不能掉以轻心。新型口服抗凝药的价格昂贵，其3-5年的药费就超过目前左心耳封堵术的价格。反方讲到左心耳封堵术在德国的价格便宜，这就更是无稽之谈。德国的左心耳封堵器系统目前价格为5000欧元左右，医保公司和医院结算大约一万欧元，其价格并不比国内低。
6.左心耳封堵的期待值
世界潮流浩浩荡荡，我们应该了解中国有众多的房颤患者在期盼着大家去救治，我们不能再执迷不悟，犹豫不决，成为时代的“落伍者”。只有大力推广左心耳封堵术，才能救治更多的患者，为他们带来真正的福音，这才是真正的医德。期待最终万众一心，争取早日摘掉脑卒中“世界冠军”这个耻辱的称号。
辩论后的网络调查结果
总结
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余江涛教授：真理越辩越明，大家应该在实践中探索。左心耳封堵术在中国是一项新兴技术，大家应该关注它，爱护它，发展它。学术争鸣一定要严谨，不提倡在非学术平台上大鸣大放，为了追求“轰动效应”而误导不明真相的同行和病患者。我们需要实干家，不需要略知皮毛的评论家。如果你反对这项技术，请你亲自实践探索，做临床研究，如果做出来负性结果，我们可以学术交流，在争鸣中前进。
欲知更多精彩，敬请期待下期付华教授、夏云龙教授为您带来 第15届心房颤动国际论坛辩论赛（二）左心耳封堵与导管消融是否应同时进行
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