2017西京会 | 张玉顺：心源性卒中的常见原因与预防策略
7月27~29日，在2017西安国际心血管病论坛暨第二十二届西京-Mayo Clinic心血管病学新进展研讨会上，西安交通大学第一附属医院张玉顺教授做了“心源性卒中的常见原因与预防策略”的报告。张玉顺教授指出，作为卒中大国，我国应该更加重视心源性卒中的防治。
张玉顺教授做报告
“脑卒中具有三高：发病率高、死亡率高、致残率高。”张玉顺教授首先对中国卒中的二级预防现状进行了介绍。他表示，如果不能得到有效控制，我国40岁以上人群卒中患者人数将有可能从2010年的823万人增加到2030年的近3200万人，也就是说20年，卒中患者人数将增加近4倍。
张玉顺教授指出，在中风死亡率方面，日本、美国、英国、法国、澳大利亚等国均已将每十万人的死亡率控制在了50人以下，而我国的十万人的死亡率仍高达150人以上，与发达国家还有较大的差距。
张玉顺教授认为，导致卒中的病因主要有大动脉粥样硬化、心源性卒中、穿支动脉疾病、其它病因及病因不确定等。而有关心脏与卒中关系的研究显示出这样两个特点，一是心源性脑卒中发生率随年龄而增加，二是不明原因脑卒中年轻人可达50%。而PFO合并房间隔瘤、伴DVT或PE的PFO都是可能的病因。
张玉顺教授表示，与二尖瓣狭窄、近期心梗、左室附壁血栓、心房粘液瘤等其它心脏损害相比，房颤引发的卒中占心源性卒中的比例高达50%。从总的发病看，每6个卒中患者中就有一个房颤患者。新指南系统总结了房颤的疾病危害，认为房颤患者卒中风险升高5倍；心衰风险升高3倍；痴呆风险升高2倍，死亡率升高2倍；住院时间增加2倍。
对于伴CHA2DS2-VASc风险因素的数量≥2的患者而言，除卒中风险低的患者外，大多数AF患者接受口服抗凝药物（OAC）治疗的临床净获益良好。而有明确的OAC禁忌征的患者，可考虑使用LAA封堵装置。
张玉顺教授还对新型口服抗凝药物的作用机制和华法林存在的诸多临床使用局限性进行了介绍，并介对中美卒中医疗服务质量关键指标进行了比较。
张玉顺教授透露，对于合并房颤的短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack,TIA)患者在出院时带药方面，降压、他汀、抗血小板、糖尿病降糖药受到更多的重视，而房颤抗凝药物的带药的比例只有25%，长期依从性更是远远低于其它药物。
对于缺血性脑卒中合并房颤患者而言，有研究显示，只有25%的患者使用抗凝。在对未抗凝的原因进行了分析后，（加PPT23）张玉顺教授表示 ，对于不能服用抗凝药物、不愿服用抗凝药物及高出血风险的CHA2DS2-VASc评分≥2的患者而言，可以选择左心耳封堵手术。
张玉顺教授还通过中心静脉置管致反常栓塞的病例向大家介绍了由PFO导致的隐源性卒中。一项关于心内电极植入手术的研究显示，术后5年心源性猝死或TIA风险，合并PFO者为非PFO者的3倍。
张玉顺教授简要介绍了“反常栓塞”概念正式提出的过程，SMART 研究显示，239例隐源性脑卒中，30天阵发性房颤（PAF）自动触发的心电监测，连续随访3年结果显示，有29例患者（12.1%）发生PAF，26例新发PAF （11.0%，95%CI 7.6~15.7%）。也就是说，近每9例隐源性脑卒中就有1例新发PAF。
张玉顺教授重点介绍了关于隐源性脑卒中研究的CRYSTSL AF试验，并指出，不明原因脑卒中隐藏阵发性房颤。隐源性脑卒中，心电监测可检出23%的新发阵发性房颤 ，平均10.7%(0~23%）；PAF多无临床症状，发生心源性脑卒中的风险同持续性房颤，PAF检出率与心电监测时程显著相关。既往无非瓣膜性房颤的隐源性脑卒中患者，应进行长程心电监测（≥1周），排除潜在的阵发性非瓣膜性房颤。
对于合并PFO的高风险患者，2012年10月美国TCT的一项报指出，封堵器组的疗效更佳，脑卒中风险可降低46.6%-72.7%。2015年，美国第27届经导管心血管治疗学术会议（TCT）上公布的RESPECT研究5年远期随访结果指出，AMPLATZER™PFO封堵器在降低不明原因的缺血性脑卒中复发，优于药物治疗；手术和器械安全。同时，RESPECT研究强化了对全面危险因素修正的必要性。今年欧洲卒中大会组织会议（ESOC）上公布的CLOSE及REDUCE试验指出，卵圆孔未闭（PFO）封堵可以降低隐源性卒中患者的整体卒中风险。
2016年10月27日，美国FDA批准圣犹达公司开发的心脏未闭卵圆孔（PFO）Amplatzer封堵器正式上市
基于以上报告，张玉顺教授表示，临床上应对卵圆孔未闭（PFO）导致的卒中风险更加重视，并根据临床线索、基线特征和危险因素、患者意愿、神经影像学特点、PFO和房间隔解剖特点、VTE评估等决定是否对患者进行PFO封堵治疗。
专家介绍：
·张玉顺·
教授，博士生导师，西安交通大学医学院第一附属医院心内二科和周围血管科主任，现任心血管病医院副院长，兼任延安大学咸阳医院心血管病医院院长。
从事心血管病的诊断和治疗30余年，临床特色为:心脏病的介入诊断和治疗。近年集中研究结构性心脏病和冠心病的介入诊断和治疗、心脏与卒中、及肺动脉高压的防治。特别对于不明原因脑梗塞、心源性脑梗塞、偏头痛和TIA等，有独到见解。
现任中国老年保健医学研究会心脏学会副主任委员、中国医药信息学会心功能学会副主任委员、中国医师协会心血管分会委员，先心病工作委员会副主任委员，中华预防医学会循证预防医学专业委员会委员、西安结构性心脏病分会主任委员，《心脏杂志》副主编、《中国医师进修杂志》、《中国循证心血管医学》等杂志编委。