关于江苏某电厂“4.24”磨煤机气动闸板门缸内余气杀人事件的通报

2021年4月24日14时左右，江苏某发电有限公司检修外包单位某电力建设工程有限公司在进行制粉系统检修作业时，1名员工受给煤机闸板门机械挤压受伤，经抢救无效死亡。这起事故是江苏电力行业2018年二季度以来发生的第一起电力人身伤亡事故，在省内造成恶劣的社会影响，事故暴露出以下主要问题：

1.安全生产主体责任不落实。江苏某发电有限公司贯彻落实国家能源局、省政府安全生产工作部署不力，企业安全生产意识淡漠，安全生产专项整治存在盲区死角，对生产现场督促检查不力，对外包队伍安全管理失控。

2.检修现场安全管理混乱。外包单位工作负责人未履行安全职责，有限空间作业未设置监护人，非工作班成员参加作业。江苏某发电有限公司“两票三制”制度执行不规范，工作票缺少必要安全措施，未对检修设备彻底隔离，未对作业人员生命安全起到有效保护。

3.安全教育培训流于形式. 江苏某发电有限公司外包人员安全培训信息登记、考试存在弄虚作假现象。从事故情况看，部分外包人员不具备必要的安全生产知识，不掌握本岗位的安全操作技能，不了解应急处理措施。

为使全省各电力企业深刻吸取事故教训，进一步做好当前安全生产工作，坚决杜绝各类电力事故，特提出如下工作要求：

1.严格落实企业安全生产主体责任。各电力企业要充分认识当前电力安全生产严峻形势，深入学习习近平总书记关于安全生产工作重要论述，贯彻落实全国“五一”假期安全防范工作视频会议精神和国家能源局工作部署，坚决克服盲目乐观思想、松懈麻痹心理，坚决杜绝形式主义、官僚主义，以对人民群众生命安全高度负责的精神，聚焦突出问题，紧盯薄弱环节，全面开展自查自纠。要严格落实安全生产法定职责，企业主要负责人要亲自部署、亲自组织，带队深入一线督导检查。企业各岗位要强化责任担当，狠抓工作落实，真正把责任压实到“神经末梢”、措施落实到“最后一公里”。

2.全面排查安全隐患和薄弱环节。各电力企业要牢固树立“隐患就是事故”的理念，按照《关于加强电力安全风险管控和隐患排查治理信息报送工作的通知》要求，结合建党100周年保电、春季安全生产大检查、风电安全专项整治等工作，深入开展全覆盖拉网式安全检查，严查违章操作、违章指挥等习惯性违章行为。要按照“边查边改、立查立改”的原则，及时制定整改措施，明确隐患整改责任部门和责任人，落实整改措施，确保整改到位。省电力安委会企业成员单位要加强对所属企业督导检查，确保各类隐患得到及时整改，杜绝因隐患整改不到位导致事故发生。

3.加强作业现场安全风险管控。各电力企业要针对春季、“五一”期间电力安全生产工作特点，进一步加强电力安全风险防控,杜绝各类电力事故和敏感事件。要确保大电网安全，强化重要输电通道、枢纽变电站等运行维护，加强发电机组运行监测，全面整治设备缺陷。要强化电力施工安全管理，落实现场施工安全措施，严格作业程序，坚决杜绝盲目赶工期、抢进度等施工行为。要加强危化品安全管理，认真做好液氨储存及使用，加强氢站、燃油罐区、变压器油站等重点部位安全检查，确保管控措施到位。

4.进一步加强外包队伍安全管理。各电力企业要严格审查外包单位及人员的资质和能力，严禁使用不具备国家规定资质和安全生产保障能力的外包单位.要加强对外包项目安全检查，做好外包作业方案中安全技术措施的审查，确保外包项目安全管理可控、在控。要严格执行外包队伍入场人员“三级教育培训”制度,加大外包人员岗前培训力度，确保外包人员有效识别工作环境中存在的人身伤亡风险，提高自我保护意识，未经安全培训考试合格的外包人员严禁从事任何现场作业。

5.加强电力应急管理工作。各电力企业要落实《关于切实做好2021年电力行业防汛抗旱工作的通知》要求，加强与气象、水利等部门的联系，建立沟通协调机制，密切关注天气变化和地质灾害情况，做好迎峰度夏和防洪防汛期间电力系统灾害防范工作。要进一步充实应急救援队伍、备足应急救援物资，完善各类应急预案，提高突发事件应急处置能力。要畅通信息报送渠道，一旦发生电力事故（事件），按照规定及时、准确上报和科学有效处置。

事故具体通报：2021年4月24日下午,XXX电力建设工程有限公司在XXX发电有限公司13.7米给煤机平台进行煤粉分离器与粉管连接部位防磨处理，一名相关方人员从粉管（气动PC闸上部）管壁割开的孔洞进入施工位置时,气动PC闸突然关闭（关闭原因待查），导致相关方人员胸部受挤压，送医院抢救无效死亡.

经事故调查组现场试验，该PC闸在关闭气动供气门和切断电磁阀电源情况下，就地手操电磁阀阀体开关按钮，管道及气缸内余气仍可以使PC闸全关全开2次（关-开-关-开）。而现场作业所办工作票中涉及该气动闸阀的措施一般仅是关闭气动供气门和切断电磁阀电源，该措施并不能有效防范手动开关气动闸阀，存在严重的措施漏洞，对作业人员人身安全威胁极大.

如不采取更彻底措施，类似XXX电厂“4·24”和长山热电厂“2・25”事故可能再次发生.

为有效防范为以人身伤害事故事件发生，特提出如下要求：

1,切实做好检修时气动门的停气、电磁阀停电措施。

2.在受限空间工作过程中，检修人员不得对电磁阀进行手动操作.

3.气动门电磁阀应统一安装至电磁阀箱中，如不具备条件，应优先选用旋钮式手动操作按钮的电磁阀，如使用按钮式手动操作按钮电磁阀应加装防护罩。

4.在检修气动插板门、冷热一次风插板门时，电磁阀停电和关闭气源后，需对气缸及阀门气源管内的压缩空气彻底泄压（打开压缩空气管和气缸连接处或多次操作电磁阀开关按钮直至完全泄压）.

5.严格执行作业安全风险动态识别要求，有效隔断所有危险能量，关断阀门、电气开关等应上锁管理，防止能量隔离措施被轻易变更。

完