爱缠上孕妈的血栓性疾病（VTE）

近日，孕妇丽丽出现一侧下肢肿痛，遂到我院就诊。医生怀疑其合并深静脉血栓栓塞，告知其需立即治疗，否则可能会有生命危险。丽丽心里有疑问：

静脉血栓栓塞是什么？

孕妇脚肿不是正常的么？

医生是不是在危言耸听？

今天，我们就来聊聊孕期隐形杀手

——静脉血栓栓塞症

一、静脉血栓是什么？

静脉血栓是指血液在静脉内凝结，形成“栓子”，造成血管的完全或者不完全堵塞。

静脉血栓性疾病（VTE）包括深静脉血栓（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE）两种，引起肺动脉血栓症的血栓主要来自下肢的深静脉血栓（下肢DVT）。所以，DVT是PTE发生的重要标识，DVT的病死率高，与非妊娠妇女相比，妊娠期及产褥期VTE的发病率增加4-5倍，分娩后第1周是发病风险最高的时期。

二、血栓形成的临床表现及危害

三、血栓形成的危险因素

VTE的发生与许多危险因素相关，在妊娠期及产褥期生理性改变的基础上若再合并相关的危险因素，发生VTE的风险会明显增加。根据不同危险因素的特征，归纳为四大类：

（1）VTE或VTE史：包括既往有VTE病史、经过治疗后目前仍存在的VTE等；

（2）存在与VTE发病相关的合并症：活动性自身免疫性或炎症性疾病、肾病综合征、心力衰竭、1型糖尿病肾病、镰状细胞病、恶性肿瘤等；        

（3）暂时性危险因素：妊娠期间外科手术、妊娠剧吐、卵巢过度刺激综合征等；

（4）产科及其他危险因素：VTE家族史、高龄、产次、肥胖、截瘫或长时间制动、全身性感染、多胎妊娠、子痫前期、剖宫产术、产程延长、死胎、严重产后出血或大量输血等。

四、为何孕期和产后容易血栓？ 

（1）血液高凝状态：孕期随着体内激素的变化，血液呈高凝的状态（整个孕期到分娩后8周都是高凝状态），这是怀孕后机体的反应，主要是为了预防孕妇孕期出血和产后出血过多，是正常的妊娠现象。产检时我们检验的凝血功能，纤维蛋白原和D二聚体的升高就是这一现象的体现。

（2）静脉血流缓慢：妊娠期间子宫逐渐增大，增大的子宫会压迫下肢静脉，使下肢静脉的血液回流不畅，导致下肢静脉压力持续增高。另外，在正常情况下，左髂总静脉就处在右髂总动脉和腰椎或骶骨间的夹缝中，容易受压而闭塞。妊娠期间更加重了这种压迫，容易导致下肢深静脉血栓的形成；如果孕妇还合并有妊高症、滞产或脱水（严重孕吐）导致血液浓缩，产后活动少、每次盘腿坐着授乳时间过长等，均可使血流缓慢，增高血栓的风险。

（3）血管壁的损伤：而剖宫产手术中均使用硬膜外麻醉，使麻醉平面以下静脉血管扩张，血流速度减慢，也增加了静脉血栓形成的危险性，另外手术损伤盆腔内静脉丛，形成小血栓脱落后随血流可能阻塞髂总静脉而形成下肢深静脉血栓。

五、血栓形成的治疗

临床上可疑或确诊妊娠期及产褥期VTE后，应请相关专科行多学科会诊，包括血管疾病专科、呼吸科、影像科、ICU、新生儿科等，颅内静脉系统的栓塞还需请神经内科会诊，共同评估病情、制定诊疗方案，确定继续妊娠还是终止妊娠、终止妊娠的时机以及后续的治疗方案，以保障母儿安全。主要措施包括：

（1） 抗凝治疗：由多学科医师根据血栓发生的时间以及高危因素共同制定抗凝药物及其剂量的选择，此时抗凝药物的使用是为了治疗已发生的血栓，剂量会大于预防用药剂量，因此，要在多学科会诊意见的指导下用药，并要严密监测抗凝药物相关的副反应。

（2）物理治疗：包括足背屈、梯度加压弹力袜、间歇充气加压装置或足底静脉泵等。

（3）IVCF：IVCF置入在妊娠期中的应用有限，且相关研究较少，需权衡利弊后慎重决定。

（4）溶栓治疗：目前，对于妊娠期的溶栓治疗仅有个案报道，并且可能增加大出血、颅内出血等风险，因此，不推荐对DVT、血流动力学稳定的急性PE患者使用，仅在血流动力学不稳定的急性PE患者中可考虑使用。

六、静脉血栓的预防

（1）高危因素的动态评估是预防妊娠期及产褥期VTE发生的重要手段，并定期进行凝血功能及血脂等检查。

（2）健康宣教、物理方法是预防妊娠期及产褥期VTE的首选。

a.相关知识的健康宣教:是预防VTE的有效措施之一。

①孕产妇合理膳食、规律开展孕期运动、避免脱水、避免长时间卧床或制动、鼓励术后早期活动、识别VTE的风险因素和早症状等。 

②应该摒弃传统的产后“坐月子”的陋习，产后早期可在床上适当活动下肢，最简单的动作就是屈伸膝关节和踝关节。方法是：用力向下伸脚，尽量使踝关节伸直，保持1-2秒钟；然后用力将脚背屈(钩脚)，再保持1-2秒钟，如此反复练习，可调动小腿肌肉泵的作用，加速下肢静脉血的流速，也有利于下肢静脉的回流，可有效地预防深静脉血栓形成。

b.以下几种物理方法可作为VTE的预防措施和辅助治疗手段：

①足背屈；

②防血栓梯度加压弹力袜：适用于产前或产褥期可以自由活动的孕产妇，或接受药物抗凝的同时穿戴梯度加压弹力袜；

③歇充气加压装置或足底静脉泵：适用于长时间卧床制动的孕产妇，存在VTE高危因素尤其是剖宫产术的产妇，建议至少使用至产后第2天，对于不适宜穿梯度加压弹力袜的产妇可以考虑整夜使用。

（3）妊娠期及产褥期有VTE高危因素的孕产妇应合理应用预防性抗凝药物。

总之，妊娠相关VTE严重危害妇女及胎儿健康和生命，早期预防和及时诊治对于降低VTE相关孕产妇病死率至关重要，故临床医生应熟悉相关高危因素，尽早诊断、及时干预，最大限度地降低VTE的发生率和致死率，孕产妇应该了解一些基本知识，便于及时就诊，耽误病情，危及生命。

作者：产科 殷欢欢

编辑：宣传科 樊梦真

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