精准诊断 规范治疗——乳腺癌治疗的前奏

2020年全球发布的新发癌症数据显示，乳腺癌已经取代肺癌成为全球第一大癌，在全球女性新发癌症中乳腺癌也远超其他癌症类型。

健康女性或者属于乳腺癌高危人群，均要主动做乳腺癌筛查，涉及的主要检查手段是乳腺X线摄片（钼靶）和乳腺超声，医生的触诊检查也可作为辅助。

今天我们一起讨论乳腺癌的诊断性检查，对于疑似乳腺癌我们一要明确诊断，二要明确分期，其目的就是为了制定规范的诊疗方案，以期更好的预后。

一、乳房和区域淋巴结检查

1、医生查体

双侧乳腺、腋窝淋巴结、锁骨上淋巴结进行触诊检查，通过视诊和触诊检查，了解乳房和腋窝淋巴结是否有改变（外形改变、皮肤改变、乳头改变、是否溢液、是否可触及肿块以及区域淋巴结是否肿大）。

2、乳腺钼靶

可用于健康女性的筛查，也用于诊断性检查。有结节影、微小钙化和毛刺样改变、局部乳腺结构紊乱等表现时，我们要引起重视。对于一些年轻女性因腺体致密，需要进一步借助于超声和/或磁共振检查。

3、乳腺超声检查

简单方便、无辐射、层次显示清楚、定位较准，进行普查、筛查和随访都很方便。对鉴别囊性或实性肿瘤很有价值。致密性乳房钼靶检查往往不满意，可以通过超声来补充检查，另外对腋窝和锁骨上下区的淋巴结显示清楚。

但对于1cm以下的肿瘤、微小钙化和毛刺样改变，超声较难显示，而且超声检查主观性较强，与操作者的经验和操作技巧有关。因此，不能简单地说超声和钼靶孰轻孰重，二者相互补充，共同作为乳腺癌早期诊断的主要手段。

4、乳腺磁共振（MRI）检查

MRI因其敏感性高，不是常规的普查和筛查手段，但是可发现一些其他检查未发现的隐匿性肿瘤；可以用来评估乳腺癌的病变范围及浸润深度的判断；评估术前肿瘤范围（尤其是保乳手术的术前评估），新辅助治疗的疗效评估。

5、空芯针穿刺病理检查

病理诊断是金标准，对于可疑乳腺癌，治疗之前要对原发灶和区域淋巴结（腋窝、锁骨上）活检，取病灶组织进行病理学检查以明确诊断。目前常用的是超声引导下进行空芯针穿刺活检，可获取较多的组织进行免疫组化染色进行分子分型，这对于治疗方案的制定至关重要。对于难于穿刺的散在钙化灶或影像学不可见的肿物，可选择肿物切取活检。对区域异常结构淋巴结首选进行空芯针穿刺活检，但如果淋巴结较小，难于操作时，也可选择细针穿刺活检。

二、远处病灶的检查

1、医生查体

常规全身查体，心肺听诊，腹部触诊，皮肤检查等。

2、胸部CT检查

已经确诊乳腺癌的患者，胸部CT检查以排除肺转移可能。

3、腹部+/-盆腔影像检查

先行腹部盆腔超声检查，怀疑有脏器转移时，进一步行腹盆部CT或MRI检查。

4、骨ECT检查：

骨放射性核素扫描（ECT）用于对骨转移的初筛，灵敏度高，但特异性低，无法显示骨破坏程度。如果乳腺癌患者出现骨痛、发生病理性骨折、碱性磷酸酶升高或高钙血症等可疑骨转移时，需要行ECT初筛，也可用于局部晚期、病情发展迅速、三阴性、HER-2阳性乳腺癌的常规检查。

ECT初筛发现可疑骨转移，可进一步行X线或CT或MRI检查明确病变范围和骨质破坏情况。

5、脑磁共振

对局部晚期或转移性患者需要完善脑部影像学检查以排除脑转移，首选增强MRI检查。如有禁忌（比如造影剂过敏），也可平扫，或者脑CT。

6、PET-CT检查

因检查费用较高，可作为常规影像检查技术的补充，特别对局部晚期或转移性患者可常规推荐以明确病灶在全身的分布情况，全面筛查转移病灶。但对于I-II期的低风险患者，不常规推荐PET-CT检查。

通过上述检查，可获得乳腺癌的病理学诊断依据，临床分期、分子分型，下一步会进行乳腺癌多学科（MDT）讨论，共同制定规范的治疗方案。

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作者：甲状腺乳腺外科 曹效忠

编辑：宣传科 樊梦真

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