药品与耗材回扣泛滥的体制根源：央视报道没有提及的真相

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     拨开公众政策中的迷雾------

  在某一个举国瞩目的案件成为刷屏热点之时，中央电视台在（西方意义上）平安夜突然曝光了经过8个月暗访所发现的医院回扣泛滥的明细，成为新旧媒体的新热点。在（西方意义上）圣诞节又曝光了耗材回扣的“内幕”。其实，央视曝光的新闻根本不是新闻，内幕也根本不是内幕，而是医药界人尽皆知的现象，根本无需劳烦记者费劲8月才能搞清真相。有不少学术论文和新旧媒体文章，包括笔者所撰，早已将此现象描述了N多遍。

既然作为中国新闻媒体之巨无霸的央视都喜欢炒冷饭，那么这里也不妨把人尽皆知且笔者也描述过N次的现象再陈述一遍：

第一，无论是公立医院还是民营医院，“以药养医”都是普遍现象，多开药、开贵药只不过是“以药养医”的具体表现。当然还有“以器养医”或“以财养医”的问题。在药品、器械、耗材购销中，医生或医疗机构吃回扣的现象非常常见。

第二，药价虚高是相当普遍的现象，否则回扣就毫无空间了。价格偏低或价格实在的药品，除非是非用不可的，在公立医院的使用量偏低。由于公立医院在医疗供给侧占据主导位置，因此低价药丧失了市场，药企也就无法投入生产，低价药在医院中难觅踪迹。

第三，按公立医院的最终销售价格来计，其构成大致如下：10%制药成本，10%药厂利润，5%物流配送成本；10%药品经销企业利润；10%医药代表（或销售人员）收入，10%药品集中招标公关成本，30%回扣成本，15%医院加成。当然，不同的药品，构成有所不同。

第四，药价大约30%作为回扣，其实以各种方式流入医院，流向医生。医生公然吃回扣，在全世界都是非法的，被揪出来绳之以法或处之以规，实属咎由自取。可是，这大约30%的药价回扣，可以以许多种“合法”的方式流入医院。“回扣合法化”的方式包括：医药企业公司慈善行为，药品供应链管理（“闵行模式”），药房托管或外包，二次遴选，医疗机构兴办医药企业等等。

近来，政府推进药品零加成政策，最后的15%没有了，但前面的构成没有发生变化，药品购销的基本模式也没有发生变化。因此，即便政府使出洪荒之力推进药品零差率政策，药价虚高的格局依然故我，即最终药品价格距离出厂价和批发价都有很大的距离，而制药企业和经销企业的成本和利润加起来仅占最终药价的大约35%。由此可见，某些专家和相关政府部门青睐有加的药品零差率政策，对于遏制药价虚高，根本是无效的。

上述现象众所周知，问题在于其根源何在？

央视的一个说法是，这些现象的根源在于医院的药占比过高。但药占比过高，其实就是这一现象在统计上的一种表现而已。公平地说，就现象论现象，这一现象倒不是央视专属的。

央视的报道具有批判性，其矛头指向是吃回扣的医生和送回扣的医药代表。这秉承了央视报道的一贯思路：极少反思体制问题，而总是喜欢把问题归咎于一批坏人。在央视以及很多民众看来，体制有没有问题暂且放在一边，关键是有不少坏人，只要把坏人揪出来，就万事大吉了。

于是，央视的揪坏人式报道每年都有，每年都引起轰动，央视记者和编导于是每年都乐此不疲，吃瓜群众每年都嗨声震天。其实，相关政府主管部门纠正行业不正之风的措施也无时不有，而在央视报道之后，纠风办的督查组也上路了，各地卫计委的查处行动也开始了。

可是，年复一年的严厉查处和严格整顿，乃至纠风办早已在中央和全国各地均成为常设机构，百姓每年都诟病不已，这些现象本身，就证明在既有的体制下，医疗行业中的回扣之风长期存在，普遍盛行。

中国式过度医疗的种种现象，尤其是以药养医、药价虚高和回扣之风，归根结底，是政府对包括用药在内的医疗服务实施全面价格管制的结果。体制！体制！体制！重要的事情说三遍。

中国医药行业有三大体制因素，至关重要。

其一，按照卫生行政部门规定，所有医疗机构都对患者实行按项目收费。无论是患者本人还是医保机构，则必然是按项目付费。俗话讲，患者看病治病，医疗机构打出详细的账单，埋单者（无论是患者本人还是其医保机构）必须数明细。

其二，政府对医疗服务项目实施行政定价。哪些医疗服务项目是合规的收费项目，这由卫生行政部门订立。这些项目的具体收费标准，也就是价格，由省发改委物价局会同当地卫生行政部门联合制定，市级政府有一定的调整权。

其三，政府对药品购销实施了三道管制，即最高零售限价、公立医院和民办非营利性医院的进货价管制（即必须执行中标价）、药品加价率管制（从15%到0%）。

其中，最高零售限价管制制度真是毁人不倦，活生生把发改委物价司变成了一个大的腐败陷阱，该司主管医药定价的官员呈现出塌方式腐败。直到腐败案爆发，才致使最高限价管制成为烫手山药，因而在2015年遭到废止。可是，药品集中招标制度依在，政府依然实施进货价管制，而在药品零差率政策下，药品的进货价就等于最终销售价，因此实质上，最高零售限价管制依然存在，只不过管制者从国家发改委变成了各省招标办。

按项目收费或按项目付费的游戏规则，自然会导致供方诱导过度消费。供方为了增加收入，难免会使项目多一些，挑选有油水的项目。这里的供方行为，既有个人行为，也有机构行为。这一点举世皆然，在医保支付制度改革尚未推开之前，有上百篇英文论文论证了按项目付费与过度医疗的相关关系和因果关系。

遏制过度医疗的可行之道，就在于推进医保支付制度改革，以打包付费代替按项目付费，以“一口价”取代“数明细”。世界上许多国家，既包括发达国家也包括发展中国家，在艰难推进了医保支付制度改革之后，过度医疗现象基本上得到了遏制。

实际上，这样的改革在中国也正在进行。深圳市医保机构对罗湖医疗集团实行按人头付费，罗湖医疗集团一下子就丧失了过度医疗的动力，开始竭力为参保者提供性价比的服务。如此一来，医疗机构自然不会成心采购虚高的药品或耗材了。其实，央视对宁波市实施耗材集中采购的报道，也透露出医保支付制度改革所发挥的作用。可是，央视报道并没有把中国的故事说好，而是一如既往，强调了行政机制的神勇，而对医保支付中的市场机制既不了解也视而不见。

如果仅仅是按项目付费，医疗机构自然会过度医疗，但不大可能会以过多用药、以药养医、药价虚高和大吃回扣的方式过度医疗。以药养医的体制性根源就在于政府对医疗服务实施的行政定价。政府定价，一来永远定不准（否则邓小平的改革就完全没有必要了），二来计划赶不上变化。

一般来说，凡是大宗的、普通的、定价者和老百姓都见过的项目，行政定价都偏低，这就是行政定价制度的初衷嘛！与此同时，定价者并没有多大积极性实时跟踪上万种项目的成本变化，也没有这种能力，因此行政定价的更新常常非常缓慢。目前在全国公立医院正在执行的价格，很多都是在2000年制定的，有些在2006年或2012年有所调整，但也微不足道，远远赶不上CPI和人力成本上涨的幅度，更不要与房价相比了。

既然大宗医疗服务价格偏低甚至畸低，医疗机构的运营只能靠卖药了。即便是大慈大悲的观世音来了，也不可能改变这一选择。问题在于，政府又对药品施加了一道管制，即加价率管制，将医疗机构卖药用药的收益固化。如此一来，大量选用低价药品而获益（即薄利多销模式）的道路彻底被堵死了，医疗机构别无选择，只能选择买贵药。无论政府管制的加价率为15%还是0%，唯有药价高了，医疗机构和医生才会有获得收入的空间。至于药品集中招标，在现行体制中，只是一个无效的制度，不可能压缩虚高药价，但却有效地阻碍着其他改革的实施。

在一连串叠床架屋式价格管制体制中，即便是华佗再世，也不可能医者仁心。作为专研政府运作的学者，笔者关注制度的作用。好的制度，不仅能让性善之人如鱼得水，让性平之人积德行善，也能让性恶之人规规矩矩；坏的制度，却能让性善之人受苦受累，让性平之人步履维艰，让性恶之人游刃有余。

问题的根源既不在医生，也不在于医院，更不在医药代表，而在于制度因素，即政府对医药行业的不当管制。药品集中招标无法遏制药价虚高只是管制失灵的一种表现而已。政府固然可用运动式的方式对药品回扣进行严厉整治，但却治标不治本，甚至连标都治不了。新闻媒体宣传造势、行政部门严厉打击这样的举措，已经行之多年，但药品回扣问题始终是中国医药行业的毒瘤，且早已扩散，这一事实就证明如此行政化举措的无效性。对这一点，央视从未正视。当然，让自身受益于行政化的央视正视行政化之弊，本身就是很傻很天真的。

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