二手烟危害到底有多大？
利维坦按：在公共领域禁烟本身没什么错，但为了禁烟而制造出一些危言耸听的数据，这事儿就显得不怎么厚道了。不知从何时起，我们就已经接受了“二手烟危害很大”这样的认知，这种认知从何而来？二手烟和心脏病发病率之间到底有多大的关联？被动吸烟和罹患肺癌之间又有何种联系？
另外，控烟运动中是否有人考虑过烟民的感受呢？他们的权利应如何对待？如果科学被意识形态所控制而导致公信力的丧失，这种代价是否值得？
文/Jacob Grier
译/礼物
校对/石炜
原文/www.slate.com/articles/health_and_science/medical_examiner/2017/02/secondhand_smoke_isn_t_as_bad_as_we_thought.html
蒙大纳州的赫勒拿（Helena，又译海伦娜，美国蒙大拿州首府）很少出现在世界新闻头条中，但在2003年，这个并不显眼的城市却因为一桩公共卫生领域的事件而大出风头。事情要从前一年的6月说起，当时赫勒拿在辖区内所有工作场合、酒吧、餐厅以及娱乐场所中实行了严格的禁烟令。禁烟令颁布后的6个月里，该市心脏病发作率骤降近60%。而且，当年11月有法官否决了这项禁令后，很快发病率就回升到了原先的水平。
当地医生李察·萨金特（Richard Sargent）、罗伯特·谢巴德（Robert Shepard）和加州大学圣迭戈分校的活动家、研究员斯坦顿·格兰兹（Stanton Glantz）三位都是反吸烟运动的提倡者，他们认为这一数据的突然下降已经足以说明禁烟令会给公共卫生事业带来巨大的助益。格兰兹在加州大学圣迭戈分校的新闻稿中表示，“这个惊人的发现告诉我们，保护大家免受二手烟毒害不仅可以使生活更为愉快，这也是拯救生命的立竿见影的方法。”
媒体使得这个消息不胫而走，甚至被简化成了：心脏病发病率的降低全是禁烟令的功劳。“这一数据在赫勒拿的骤降与回升实在是太过痛苦的明证，”《纽约时报》专栏警告说，“二手烟会杀人”。BBC也说，“禁止在公共场合抽烟可以使数以百计的人免于因心脏病发而死亡。”这个消息就这样传到了全世界，甚至连素来意见保守的《华尔街日报》都称这个数据为一个重要发现。
21世纪初，为了将禁烟令推广到全美司法管辖区内的酒吧和餐厅中，反吸烟运动的支持者们就紧抓住赫勒拿的这个数据和其他相关结果不放，用来说明暴露在二手烟环境中会诱发冠状动脉疾病，加深了人们对于二手烟的恐惧。他们在全国各地宣传说，“只要吸半小时的二手烟，受到的危害就跟老烟枪差不多了。”明尼苏达州的无烟协会也不甘示弱，在他们的新闻稿里，说短短30秒的二手烟“就能使不吸烟者的冠状动脉功变得跟吸烟者一样差”。而赠给不吸烟者的话更加简洁明了：接触二手烟，死亡追随你。
10多年过去了，全面禁烟令在全球范围内越来越广泛施行。相关证据也积攒得越来越多，而反吸烟团体的那些言论也越来越被证明是言过其实了，施行禁烟令有利于提高心脏健康水平的这种说法从来没有成为现实。拥有更大样本数量的更新也有更合理的研究发现，禁烟令和心脏疾病的短期发生率几乎没有关联，赫勒拿所谓降低60%的发病率也可以说是不可能的。不断更新的科学戳穿了为了向公众兜售禁烟令而略显危言耸听的虚构言论，也有越来越多清醒的研究分析认为，如果从降低风险的角度来说，当前就吸烟问题的管制似乎过于严苛了。
当赫勒拿的那个研究在《英国医学杂志》（British Medical Journal）上发表时①，作者们已经将那个观察到的发病率降低的数字从60%调低到40%，即使相对于他们过早向全世界媒体宣称的那个数字有了大幅降低，但这一数据仍旧令人过目难忘。马上有其他科学家对这个研究做出了严厉的批判，指出该文在一个较短的试验期内取得了这么大规模的效果，而当时的赫勒拿仅有68000位居民，所得的这个医学结果实在令人难以置信。我们不可能确切地知道，这一骤降的数字究竟是因为禁烟令或者仅仅是巧合而已。
而这篇论文也催生了一大批想要复制这一结果的研究。在科罗拉多州的普韦布洛（Pueblo）、俄亥俄州的鲍灵格林（Bowling Green）以及印第安纳州的门罗县（Monroe County）也都有观察到类似的发病率降低。可是这些地方有一个共同特点就是：人口规模小，相对的样本数量也很小。其中最后一项研究中，在大约4年时间内仅仅观察到22位不吸烟者罹患心脏病。
不断更新的科学戳穿了为了向公众兜售禁烟令而略显危言耸听的虚构言论，也带来了更多越来越理性的分析。
当终于有了足够大的研究样本之后，禁烟导致心脏病发作率降低的数字也开始下降。针对意大利的皮埃蒙特（Piedmont）地区进行的一项研究就发现②，这个数字下降到了11%，即使这个结果奇怪地只发生在当地60岁以下的居民当中。而由于英国全面实现禁烟，所以有了首个在全国范围内进行这项研究的机会，但英国的研究者们研究发现，全国禁烟令只降低了2%的心脏病发病率而已③。
虽然有批评者指出，英国的这一数字实际上在施行禁烟令之前就已经开始下降了，也同样原因不明。但不管怎样，这次的数据很明显地说明，在先前那些样本量较小的研究中所获得的那些不可思议的发病率降低的数字可以说是非常不可思议。即便是这样，也即便承认了研究中那个变化得过于宽泛的数值和方法上的限制，美国国家学院医学研究所（Institute of Medicine）在2009年进行一项整合分析后还是认为④，禁烟令对于短期内心脏病发作的影响是确实存在的：“就算只在二手烟环境中待上很短的时间……还是可能引起心脏病发作，”医学研究所的研究人员这样告诉《纽约时报》，并疾呼“禁烟令需要尽快施行”⑤。
然而这份整合研究报告遗漏了一项当前有关二手烟和心脏病发作的较大规模的研究。新西兰人口略少于英国，但是比之前研究的美国市镇要大，2008年一项覆盖新西兰全境的研究发现⑥，禁烟令的施行对于心脏病或者不稳定型心绞痛的发病率都没有显著影响，事实上心脏病患者的住院率反倒是上升了。
与先前数据矛盾的研究相继出现。2010年，兰德公司（美国非营利性咨询与研究机构）的研究者设计了一个很棒的研究思路，想要测试这究竟是不是巧合⑦。他们组建了一个庞大的数据库以便对赫勒拿、普韦布洛、鲍灵格林等地的研究做基本的复制，但是这次的规模是前所未有的。虽然这些研究已经在自己的小样本群体中做了一对一比较，兰德公司还是将这些群体分别做了所有可能的配对，包括禁烟令影响和其他所有可能的控制因素，共计超过15000对组合。他们以年龄分层，防止不同年纪的身体状况对于研究结果会有影响。还有一个针对大多数研究而作的改进就是，他们注意到了心脏病发作概率本身的趋势也是一个变量。
研究最后发现，从统计学角度来看，任何年龄组的心脏病发病率其实都没有显著下降。数据还表明，心脏病发病率的波动其实是很常见的，这也表明那些小样本群体在比较时可能经常性地出于偶然而得到极为戏剧化的数据结果，甚至心脏病发病率的大幅度提高也是很常见的。这也解释了先前成为新闻焦点的像赫勒拿或者门罗县的那些戏剧化数据却没有在更大的区域内出现。最后的研究结果写得相当直白：“不管是在老人、孩子还是成年人当中，我们没有发现任何证据可以证明，全国法定禁烟令跟短期内医院急性心肌梗塞或其他疾病的接诊率下降有关系。”
2012年，有一项针对美国已施行禁烟令的六个州的研究也得出了相似的否定结论⑧。2014年的一项研究也是如此的结果⑨，而且值得注意的是，该研究的论文合著者中，有人还曾参加过之前的已经发表的研究，那项研究却倾向于认为施行禁烟令之后，科罗拉多州的普韦布洛和格里利两地的确实现了心脏病发作率的降低。当科罗拉多州施行全州范围的禁烟令后，这些作者有机会看看他们当初的研究结果会不会在近500万的大规模人口中再现。结果是没有。他们额外重新检测了11个已经施行禁烟令的司法管辖区内的数据，然而全州还是显示两者没有关系。
2014年发表的这篇论文中的解释极为诚恳，作者们反思了过去那些研究中禁烟令效果被夸大的原因。第一个原因是由于样本量较小导致了数据上可能出现随机变数，从而使结果呈现误差。第二是由于先前的大多数研究都忽略了当前心脏病发作率本身呈现的下降趋势。而第三个原因则是论文发表上的偏好：因为没有人愿意相信禁烟令会提高心脏病发病率，也很少有人会阻挠提交，或者发表类似呈现禁烟令积极效果，或者至少零效力的论文。因此相比于本身真实存在的情形，公开发表出来的论文似乎无意中偏向于展现禁烟令的效力。
在心脏病发作率降低的地方，可能根本没有少过半点儿二手烟。
关于为什么二手烟可能导致心脏病发作的医学解释是这样推理的，短时间内吸入二手烟会导致血流量减少，血小板聚集增多，并导致内皮功能紊乱，所有这些因素导致了心脏病发作的危险增加。但是，在前文提到的最完备的那个研究已经指出实际影响并不像我们原先害怕的那么大。而且在真正心脏病发作率降低的地方，可能根本没有少过半点儿二手烟：2016年8月最新发表的一篇论文就指出，可能还有其他的因素也被忽略掉了⑩。通过对2001-2008年全美28个州的数据的分析，该研究论文的第一作者，莱斯大学的经济学家薇薇安·何（Vivian Ho）比较了有禁烟令和没有禁烟令的地区因心脏病发作而入院就诊的数字。
依照先前那些研究的方法论，她和其他论文合著者发现，统计学可以证明施行禁烟令后心脏病和充血性心力衰竭的医院接诊率降低了（虽然只在65岁以上的老年人当中出现）。但是他们想要更进一步，于是开始挨个儿分析每个郡的健康数据，以此来确定入院治疗、烟草税的提高、禁烟令解除的效果等变量。于是研究者们认为，先前将心脏健康的部分改善归功于禁烟令并不可靠，实际上可能是因为医疗照护的差异以及烟草税上调后吸烟量的减少（而抽烟确实是对于心脏健康有负面影响的）。
最近的一些文献当中，发现禁烟令和心脏病发作率有联系的，且是比较引人注目的，是2012年发表在期刊《卫生事务》（Health Affairs）上的一篇⑪ 。这篇论文可能是至今为止证明数据降低态度最为强烈的，虽然也只适用于年长人群，而且没有考虑到上一篇文章中提到的烟草税这一因素。即使那些一致赞同禁烟令会降低心脏病发作率的人也不得不承认，测试样本群体越大，所得的影响数据就越小。一篇2013年的整合研究论文就写道，“在全美选择较小的人口数目进行研究就比较能够得到较大的数字……而较大人口规模的研究通常则相对要低。”或者就州际而言更准确地说，最大范围的研究其实根本就没有发现有什么禁烟令导致心脏病发作率降低的事情。
在一个加州大学旧金山分校的博客文章中⑫，斯坦顿·格兰兹（Stanton Glantz）质疑薇薇安·何最近的论文，认为要采用不同的统计模型来进行计算。但是格兰兹和其他禁烟令拥护者所认定的那个降低数字，其实不管采用哪种浮夸的模型都显得过大了。其实自从在所谓的“赫勒拿奇迹”之后，他们已经从宣称禁烟令能够降低心脏病发作率高达60%改换风向了，转而开始争论禁烟令的影响是否真的虚无缥缈，或者只是因为影响实在太小了而无法被切实查证，可见他们对这种影响的预期已经降得越来越低了。正如某个老的香烟广告中所说的，“嘿宝贝儿，你已经走的够久了！”
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反吸烟倡导者们经常吵着说不管禁烟令对于健康的影响是不是存在，或者是不是小到可怜，也要不遗余力地为广泛区域的禁烟令辩护。如果说界定所谓吸烟带来的健康风险的大小和确定性都是无关紧要的，那么当然禁烟令是很容易通过的：因为大多数无烟客都觉得吸烟会影响别人，也就很少会考虑到少数烟民的利益。那么为了不断向外扩张无烟世界的疆域，只单纯设置一个健康风险的门槛看来简直是太适当的理由了。然而有一个相关的问题应该要澄清，那就是，不仅仅要看二手烟究竟有多少危害，还要看这个危害到底有多大。如果说反吸烟群体的那些略显耸人听闻的说法是真的话，那我们确实应该像对待瘟疫一般地坚决拒绝二手烟。但是现在我们已经知道情况并非如此，这些说法是被夸大了，所以我们也有必要考虑一下是否当前的禁烟令有些过犹不及了。
尽管大多数的推测都认为禁烟令的第一大好处就是改善了冠状动脉健康状况，但心脏病发病率并非二手烟唯一可能出现的负面影响。虽然说二手烟的危害对于个人罹患肺癌来说，其实比起我们猜想的要低得多，但是二手烟对于呼吸道健康当然还有肺癌还是会有潜在的影响。2006年美国医务总监（Surgeon General，美国公共卫生服务军官团的首长，位阶等同于海军中将）报告中称⑬，就当前最为确切的治疗数据，预计不吸烟者因为长期摄入二手烟而罹患肺癌的危险比不常接触二手烟的人仅仅高1.12-1.43倍。（相比之下，抽烟者自身则比不吸烟的人得肺癌的几率高12倍之多。）
现在我们知道那些说法言过其实了，那么是时候考虑一下禁烟令是否也有些太过了。
现在这不算小事了，最近另外有一个研究更让人吃惊⑭。“被动吸烟跟肺癌之间没有明显关联，”这是2013年美国《国家癌症研究所学报》（Journal of the National Cancer Institute，美国国家癌症研究所的官方期刊）中某一篇的标题，总不能说这个是支持烟草的刊物吧。这份报告追踪了76000名女性，没有发现疾病和二手烟之间有关联。这个发现与现有的文献相符，认为其中的影响是不太明确的，而且就算有，也是集中在与二手烟的长期、高度接触中。
尽管越来越多的证据表明，短暂暴露在二手烟环境中引起的恼怒要比致命威胁更多一点，禁烟令还是越来越普遍，在政治上也越来越稳固。根据全美不吸烟人权协会（Americans for Nonsmokers' Rights，美国的非营利组织）最新消息⑮，本次季度报告有关全美反吸烟法令。超过80%的美国人现在都生活在有禁烟令覆盖的地方，包括工作场所、餐厅或者酒吧。另外有3400个户外司法管辖区也禁止吸烟，比如公园、沙滩、体育场馆等。超过400个城市和乡村都禁止户外用餐时吸烟。超过1700所大学校园全面禁烟。接近600个司法管辖区在禁烟规定下连电子香烟都被罗列在内。有的辖区针对地点进行有限开放，比如雪茄吧和水烟厅等，其他地方则是完全禁烟或者只在法令生效前仅限于对营业场所法外施恩。
这些政策的经费几乎都花在了抽烟的人身上，这一点越来越多地被无烟者利用。烟民的喜好很少会被顾及。不过有一篇发表在《健康与病痛社会学》（Sociology of Health and Illness）上的很敏锐的论文意识到了这个问题，该文在标题疾呼“所有的空间都被（无烟者）占有”。文章从同理心出发，关心的是被禁烟令影响的吸烟者。他们注意到，大多数烟草研究都忽略了实实在在烟民的视角，对于他们“如何看待越来越多的相关研究都希望能进一步控制烟草”这件事没有什么兴趣。
这篇文章利用了在加拿大英属哥伦比亚省的温哥华所进行的针对不同类型吸烟者的抽样采访，有一个很一致的问题存在，那就是，越来越多的吸烟者觉得自己的吸烟行为跟使用违禁药品没什么两样。吸烟者还表示，社会对他们的评价其实比大家日常表现出来的样子还要伤人，有时候简直会动摇他们作为人类的自我认同。“如果你是黑人或者是女性的话，即使不能清楚地说出来你也能依靠直觉感觉到，你是被歧视的，”有一个受访者这样表示，“就像你虽然不能清楚地说出来或者不能肯定地证明，也不能去人权委员会申诉一样，反正你就是知道对烟民的这种歧视是存在的。”
对于一些反吸烟运动倡导者来说，假如真能促使大家戒烟，那么这种对吸烟者的谴责也没什么不好的。上面这篇论文的作者对此表示怀疑，认为这样的谴责可能导致一种无力感。他们总结说：
“我们的研究受访者都强调说，他们吸烟这件事受到了越来越多的限制，甚至有的明确表示，法律措施已经完全超出了原本想要保护不吸烟者免受二手烟侵害的目标，反倒是吸烟的权利被逐渐完全剥夺。因此，尽管很多受访者都表示其实限制他们吸烟本质上来说并没有什么问题，关键是吸烟违规化已经让所有的公共空间都变成了无烟者所有，不用经过审判就让公共场合抽烟成为根本不可能的事。重要的是，当受访者们表示自己因为吸烟而感到相当大的屈辱时，他们回想起了经历过的无数的公开指责和不平等待遇。
这些温哥华的吸烟者为我们提出了很重要的有关吸烟违规化背后的价值和伦理问题。一个自由国家难道要团结起来致力于羞辱自己的公民吗？”
针对禁烟令的早期争议只是口头上表示，这种管制对于保护不甘忍受二手烟的旁观者的健康来说是很有必要的。但是即便能够证实这一观点的案例已经日渐凋零，禁烟令却还是越来越有侵略性，而且不吸烟者迫使吸烟者成为社会边缘的那些所谓的正当理由像极了客套话。这可不仅仅为了挽救生命吧。
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文首提到的赫勒拿研究和它的后继者们在刚发表时，其实就有一些科学家指出研究结果实在是有些难以置信，而且方法上也有很大的缺陷。所以也有一些记者发表了这样的观点，包括为《理性》（Reason，美国自由主义月刊）撰稿的雅各布·苏兰（Jacob Sullum，专栏作者和《理性》杂志高级编辑）以及英国的克里斯托弗·斯诺登（Christopher Snowdon，英国著名撰稿人和自由记者）。然而他们的批评通常都被忽略了。那些研究中得到的心脏病发作率奇迹般降低的数字成为了世界性的新闻头条；而当有更完善的研究来质疑这些结果时，却几乎在媒体上难觅踪迹。就像乔纳森·斯威夫特（Jonathan Swift，英国文学家，著有《格列佛游记》等）提过的一句恰到好处的警句：谎言飞奔，真理跛行其后（Falsehood flies, and truth comes limping after it）。现在要帮助吸烟者们免于被公共生活放逐已经有点儿太晚了。
其实一开始就有很多很好的理由可以质疑禁烟令是否真的能够实现预期的效果，但是反吸烟倡议群体太过热切地想要通过有动员力量的言论来引导公众的看法。如今的控烟运动为意识形态主导的程度毫不亚于科学，倾向于不拘价值、大肆炒作政治便利的研究结果，甚至排斥异己。
这对新闻业其实也有着很重要的意义。当健康方面的记者要以室外禁烟令为主题时，对于歧视烟民这件事究竟该如何表现，还有针对电子烟的那些不断变化的规定等，他们应该要考虑的是，尽管控烟运动的目的本是出于好意，但到最后，牺牲了科学手段的这种意愿可能会招致持怀疑态度的重新审视。
对于禁烟令，过去10多年也有少数人希望能够重新讨论其立法合理性问题，当然我们倒是不太可能会重新回到那种可以在飞机、医院候诊室或者超市过道里随意抽烟的日子了。但我们还是可以承认，社会规范因为这种一家之言而转变，整体来说还算是一件好事，即使方法相较有些人希望的那样要更为强硬。但是禁烟令并不是一件非此即彼的事情。政策是用来控制边界的，而目前的边界跟原本保护民众免受高浓度二手烟长期侵害的目标已经相去甚远，越过边界了。
再举几个最近的例子：在华盛顿，市议会已经通过了限制电子烟的法令，不管这个电子烟是会散发烟雾的、可以咀嚼烟草的、甚至什么都不会的。而在英国，健康倡导者们要求限制户外吸烟，从而保护孩子不会看到那么多人点烟的场面。“吸烟的人本身就是被污染了的……他们实际上还会排出毒素，”一位哈佛大学的研究者在2009年对《科学美国人》这样说道，警告大家要注意从吸烟者的衣服和头发上飘出来的看不到的“三手烟”。Vox（美国新闻网站）上甚至还有作者要求将禁烟令扩大到私人家庭当中。这些例子我可以连着说个不停。这样吸烟者会觉得屈辱和被歧视也就不奇怪了吧？
当科学告诉我们（即使不能完全确定）可以在哪些地方吸烟，当此前流行了数十年的医学奇迹破产后，我们明白对此要更加谨慎。当然，不是说要开历史的倒车，重新开放自由吸烟，这不可行也不可取。但自由社会的法律应该更好地容纳吸烟者和商人的权利和偏好。
所以，不如废弃室外禁烟令。让人们可以拿着电子烟吞云吐雾吧。至少准许一些公共场合有地方可以让成年人聚在室内点燃手里的烟吧。我们需要某些措施来保护个体的权益。多少年了，向着吸烟者关上的大门是时候稍微打开一点了。
注释：
①http://www.bmj.com/content/328/7446/977.full
②http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2006/08/29/eurheartj.ehl201.abstract
③http://www.bmj.com/content/340/bmj.c2161.abstract
④https://www.nap.edu/catalog/12649/secondhand-smoke-exposure-and-cardiovascular-effects-making-sense-of-the
⑤http://www.nytimes.com/2009/10/16/science/16smoke.html
⑥https://www.health.govt.nz/system/files/documents/publications/smokefree-evaluation-report-with-appendices-dec06.pdf
⑦http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/pam.20548/abstract
⑧https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21877107
⑨http://www.amjmed.com/article/S0002-9343%2813%2900837-1/fulltext
⑩http://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/1077558716668646
⑪ http://content.healthaffairs.org/content/31/12/2699.abstract
⑫https://tobacco.ucsf.edu/why-data-latest-study-smoke-free-laws-and-heart-attacks-supports-effect
⑬https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK44330/table/rpt-smokeexp.ch7.t4/?report=objectonly
⑭https://academic.oup.com/jnci/article/105/24/1844/2517805/No-Clear-Link-Between-Passive-Smoking-and-Lung
⑮http://www.no-smoke.org/goingsmokefree.php?id=519
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