我们对月经的了解实在太少了
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利维坦按：
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2007年，苏珊·布朗（Susan Brown）遭遇了月经那让人退避三舍的力量。当时她是夏威夷大学希洛分校（University of Hawaii at Hilo）的一名演化心理学家，在研究经血如何能揭示女性的健康状况时，她希望在该校的学生志愿者以外的各个领域找到被试、获得数据。
布朗的团队成员在希洛市中心一家沃尔玛超市的入口处摆了个摊位，挂上一块牌子，上面写着“月经周期研究”。然后他们等啊等。整个下午，无数男女都看到了这块标牌，然后小心翼翼地绕过去，不和他们做任何眼神交流。
大约六个月后，布朗和她在希洛大学的同事林恩·莫里森（Lynn Morrison）于美国体质人类学家协会（AAPA）的年会上展示了她们的发现。当莫里森说到自己拿着经血样本穿过她们的实验室过道以分析激素水平和其他生物标志物时，听众中爆发了一波“神经质的叽叽喳喳”。
“听众们可以接受对女性生理周期的抽象讨论，”布朗解释道，“但不能接受讨论经血本身。”
这种厌恶情绪既影响了女性与自己身体之间的关系，也影响了医疗机构在女性性健康出现问题时对待她们的方式。“我们的月经禁忌左右了这项科学研究的进展。”布朗在谈到月经研究时说。
从现状来说，这项研究没什么进展。很难衡量花在月经研究上的钱有多少，但专家们一致认为针对这个课题的资金不足。“这是一个‘先有鸡还是先有蛋’的情况：该领域的研究缺乏资金，因此也就很难量化该领域的研究有多缺乏。”福坦莫大学（Fordham University）的生物伦理学家伊丽莎白·尤科（Elizabeth Yuko）说。
然而，月经失调是件非常普遍的事。
沙特阿拉伯的研究人员在2018年的一项研究中[1]调查了738名女大学生，他们发现其中91%的人有至少一种月经问题：有些人月经不规律或根本没有月经；另一些人则出血过多、疼痛过度。
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不同的研究表明，多达五分之一的女性经历过严重到足以限制她们日常生活的经期痉挛[2]。全球范围内，大约有十六分之一的女性患有子宫内膜异位症[3]，这是一种经血和内膜组织迁移到子宫外并在盆腔形成疼痛性病变的疾病。十分之一的女性患有多囊卵巢综合症[4]，这是一种激素失衡，会扰乱女性的生理周期，是导致不孕的主要原因。
子宫内膜异位症（Endometriosis，EMs）指的是本当存在于子宫内的内膜组织却在子宫外的其他地方生长，多数会在卵巢、输卵管以及子宫附近的组织，少数的情况也可能发生在身体的其他部位。主要的症状有骨盆腔疼痛以及不孕。有七成的疼痛感发生在经期，性交时产生疼痛感也很常见。© Healthdirect
多囊性卵巢综合症（Polycystic ovary syndrome，PCOS），是女性因为雄性激素上升所导致的症状。该症状包含月经不规律或是无月经、月经量过多、多毛症、粉刺、盆腔疼痛、难以受孕与黑棘皮症。© Cleveland Clinic
“你可以说我们需要把我们的资源用于研究那些生死攸关的问题，”尤科说，“但这种说法站不住脚，因为对勃起功能障碍的研究可从来不缺资金。”
月经当然对人类生殖和生存至关重要。这也是使我们与众不同的生物学过程之一，因为人类、黑猩猩、蝙蝠和象鼩是地球上仅有的经历这一过程的动物。绝大多数哺乳动物具备生育能力的标志是发情期的出现，发情期时，雌性会进行排卵，并通过生殖器肿胀、行为变化或体味的明显改变来表现性接受能力。
然而，人类女性的身体却藏起了这个关键的窗口。我们最明显的潜在受孕标志是经血，但具有讽刺意味的是，它出现在易孕期结束后。
随着雌激素水平的升高，子宫内膜会在女性生理周期的行进过程中变厚。如果她在排卵期所排出的卵子没有与精子结合、并作为受精卵植入内膜，那么雌激素和另一种称为黄体酮的激素水平会下降，导致子宫排出增厚的子宫内膜，以便开启新的周期。
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但是，除了这些基本情况之外，科学家们还在努力理解一些相当基础的问题：例如，为什么我们与至少六种蝙蝠都会经历这个过程，但猴子却没有月经？经血到底是什么？
“它与普通血液完全不同，”布朗指出，“我们知道它不会凝结成块，而且充满了免疫成分，但我们对这些成分的作用知之甚少。”
同样仍待解答的是，为什么大多数经历发情期的哺乳动物似乎会在每个生理周期结束时重新吸收它们的子宫内膜，而我们的这种生物组织却是以如此戏剧性的方式脱落？至于为什么有这么多女性（据估计高达80%）会在月经开始前经历痉挛、腹胀、疲劳、愤怒或其他症状，人们更是缺乏了解。
“我们对月经的了解太少了，”月经周期研究学会（Society for Menstrual Cycle Research）会长、科罗拉多学院心理学教授托米-安·罗伯茨（Tomi-Ann Roberts）表示，“正因如此，我们对月经的态度是一边倒的消极。这对于我们如何着手了解健康的月经、月经相关的疾病以及可用的治疗方案有着实实在在的影响。”
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月经的掩藏
月经禁忌有很多种形式。1920年，一位出生于匈牙利、在维也纳工作的儿科医生贝拉·希克（Béla Schick）发表了一系列奇闻轶事风格的观察评论：当他要求一位来月经的女性处理花朵时，花朵在几分钟内就枯萎了。当他比较几位女性做的面团时，正处经期的女性所做面包的发酵程度比他人少了22%。希克得出结论称，经血中含有一种毒素[5]。
到20世纪50年代早期，哈佛大学的科学家们还在说“月经毒素”（menotoxin），他们将经血注射到动物体内以观察其效果。其中一些动物死亡，很可能是因为血液样本携带了细菌和其他污染物。这些实验没有多少有用的数据，但经血具有神秘甚至危险特性的观念一直存在于科学文献和我们的文化想象中。
1923年，大卫·马赫特（David I. Macht）和多罗西·鲁宾（Dorothy Lubin）发表在《药理学和实验治疗学》杂志中关于所谓“月经毒素”对花朵影响的文章。文中援引的上图显示，当时的实验设计为将花朵放进一般血清和相同浓度的月经水中花朵的生长情形。直到上世纪70年代以前，科学出版物一直在对“月经毒素”进行研究。流行病学家弗吉尼亚 · 恩斯特（Virginia Ernster）在1974年写给《柳叶刀》杂志的一封信中说，在缺乏控制良好的月经毒素实验的情况下，枯萎花朵的照片“不足以构成证据”。© wikimedia（jpet.aspetjournals.org/content/22/5/413）
到了20世纪50年代末，关于月经的研究几乎完全转移到了预防意外怀孕上，因为当时母婴死亡率高得令人不安，尤其是在贫困社区。1923年，活动家、护士且后来成为国际计划生育联合会组织（IPPF）创始人的玛格丽特·桑格（Margaret Sanger）写道：“节育意味着女性和男性的解放。”
1951年，她遇到了生理学家格雷戈里·平卡斯（Gregory Pincus），平卡斯在当时被认为是第一个对兔子进行体外人工受精的人。在桑格保障资金后，平卡斯建立了一间实验室，测试可调节月经周期的合成激素配方，并与波士顿的妇产科医生约翰·洛克（John Rock）合作，对这种药物进行临床试验。
在对波士顿及其周边地区的近60名妇女进行研究后，平卡斯和洛克转向波多黎各进行了该药物的首次大规模试验，1960年，美国食品和药物管理局（FDA）批准该药为全球第一款口服避孕药。他们在未能充分给出如今所要求的“知情同意”的前提下，招募了265名波多黎各妇女参加研究，其中许多是贫困妇女。22%的参与者在报告恶心、头晕、头痛和呕吐等副作用后退出。这项研究的医学负责人认为，这种药片“导致了太多的副作用，无法被普遍接受”。尽管如此，它还是进入了市场。
这种避孕药自然被唤作巨大突破。东华盛顿大学的女性和性别研究教授伊丽莎白·基斯林（Elizabeth Kissling）指出：“这是第一种独立于性行为、女性可以完全控制的避孕措施。”对于避孕药给女性带来的自由再夸大也不为过，因为此前她们的生育生活在很大程度上是由男性控制的。
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但这种解放也有其代价。
到20世纪60年代末，美国各地的使用者都报告了与波多黎各试验中记录的相同症状。尽管人们在接下来的几十年里进行了许多改革，但是副作用仍然是许多服用避孕药的妇女面临的一个问题；避孕药使用者患乳腺癌、血栓和中风的风险也可能更高。
基斯林解释说，在给女性带来生育自由的征途中，桑格、平卡斯和洛克似乎忽视了关闭女性自然生理周期的含义。换句话说，早在科学家们开始试图理解月经为何如是运作前，他们就已经知道如何取代它了。
长期以来，人类社会对于女性月经都存在禁忌。在诸多神话里，月经与女性的羞耻、原罪、内疚和焦虑相关，而且充满各种禁忌，这些禁忌流露出强烈的男性敬畏和恐惧。对女性神秘出血的极度恐惧带来了女性月经不洁的观念。这种恐惧导致了无数压力重重的规定，也导致在许多社会中不同程度地将男女的活动领域严格分开。© Smart Water Magazine
直到20世纪80年代末，科学家们才真正开始努力解决“月经为何会发生”这个更大的问题。如今是密歇根大学人类学教授的演化生物学家贝弗利·I. 斯特拉斯曼（Beverly I. Strassmann）当时还是本科生，他撰写了一篇关于隐藏排卵机制如何能够吸引更多男性伴侣的论文。（因为女性的生育窗口多多少少是隐形的，这鼓励了研究人员所谓的配偶结合[pair-bonding]：人类男性参与到较少的性缘关系中，并保护和照顾所产生的后代，以确保自身的父亲身份。）斯特拉斯曼想要通过收集一个特定社群的数据来探索人类对月经的态度：这个群体中的妇女每逢月经就要在与部落其他人分开的小屋里睡五个晚上。
1986年，斯特拉斯曼搬到马里，对多贡人（Dogon）进行田野调查[6]。多贡人是一个坚持传统、以种黍为主业的族群。多贡人至今仍奉行自己的土著宗教信仰，认为经期妇女的在场将亵渎家庭大院中的宗教物品。研究人员此前从未考虑过这些宗教信仰植根于任何一种生殖议程。但是，正如斯特拉斯曼解释的那样，她假设这是“一种植根于宗教的文化模式，且确实直接服务于生殖”。虽然对现代土著社会的研究只能为了解几千年前人类如何生活提供少量的线索，但斯特拉斯曼希望能够证明，长期存在的关于月经的文化禁忌之所以形成，是为了支持我们更大的演化目标。
多贡人的月经小屋。© This JustIn/WordPress
在最初的实地考察中，斯特拉斯曼对该社群使用月经小屋的情况做了近三年时间的研究，从93名妇女身上收集了尿液样本，以测试激素水平，并证明她们使用小屋的时机确实与实际的月经模式相关。
她还观察到，大多数妇女在住过小屋后很快又怀孕了。虽然这种习俗表面上是为了隔绝月经，但这些小屋本身坐落于该社群男性使用的一座遮阳棚的完全视野之内。因此，不管她愿意与否，这些小屋都向她的丈夫和他的家人清楚地表明了妇女是否处于易孕期。【如前所述，女性在经期后便会进入“生育窗口（fertile window）”。】
在尼泊尔西部，有种传统称为Chhaupadi（当地语月经的别称，带贬义，指女人经期不洁），女性来经时必须隔离在小茅屋，不能与众人接触也不能吃肉类等营养食材，因为会“污染”珍贵食物。受限于小屋条件，隔离期间也不能洗澡，造成许多女性感染等健康问题。虽然尼泊尔政府已在2005年禁止这项传统，但许多地方至今仍存在这种陋习。© liebertpub
在给女性带来生育自由的征途中，早在科学家们开始试图理解月经为何如是运作前，他们就已经知道如何取代它了。
其他与月经有关的宗教仪式，例如东正教犹太人的净化仪式（即让经期女性进入浸礼池），也可以追溯到男性追踪女性生育状况、并据此安排性活动的需求。罗伯茨说，虽然避孕药的出现意味着如今许多妇女可以控制自己的生育生活、使这类习俗失去意义，但这些禁忌仍然存在。“我们仍然认为月经是女性必须隐藏、避开他人的东西。”
月经的演化
尽管斯特拉斯曼的研究主要在于了解月经禁忌的生物学基础，她的数据也揭示了月经过程本身的重要特征。她在1997年发表于《当代人类学》（Current Anthropology）上的发现可能是她最常被引用的文献[7]：纵观人类历史，月经是一个相当罕见的事件。
劳作中的多贡女性。© Beverly I. Strassmann
这是因为，在没有避孕措施或难以获得避孕措施的社会中，妇女往往比在避孕措施使用率高的社会更早怀孕、生育更多婴儿和花费更多时间进行母乳喂养。斯特拉斯曼解释说：“我们认为月经一年会发生12次，但是如果你怀孕了，之后还花更多的时间哺乳，那么你每有一个孩子就意味着两到三年不来月经。”
她的数据显示，在20世纪80年代，多贡妇女一生中平均月经次数只有100次左右，美国妇女一生中平均月经次数却多达400次。而多贡女性的经历更接近于避孕药发明之前历史上所有女性的经历。
图源：费德里卡·弗拉帕尼（Federica Fragapane）；来源：《正常人类月经周期中的循环免疫反应抑制素水平》 ，R. I. 麦克拉克伦（R. I. McLachlan）等人，《临床内分泌与代谢期刊》（Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism），第65卷，第5期；1987年11月1日（激素水平数据）；杰里琳·C. 普赖尔（Jerilynn C. Prior），不列颠哥伦比亚大学，月经周期和排卵研究中心（顾问）
这种月经罕见于历史的现象，有助于解释人类为何会演化出“排出血液”这种有着潜在不利因素的行为——排出血液意味着失去铁、蛋白质和其他营养物质，并可能在这个过程中吸引捕食者。该现象也有助于解释为什么月经和月经前一周对许多女性来说是如此不愉快。
2013年，《精神疾病诊断与统计手册》第五版中加入了经前焦虑症（PMDD）这一条目，澳大利亚麦考瑞大学（Macquarie University）的分子演化学教授迈克尔·吉林斯（Michael Gillings）因此对女性的经前综合征（PMS）体验产生了兴趣。
经前焦虑症指的是月经前一两周内出现严重的易怒、抑郁或焦虑情绪，症状在月经开始后两三天缓解。但是，吉林斯和许多女权主义学者一样，对将情绪波动界定为精神障碍表示反对。“高达80%的妇女报告过这些症状，这意味着经前期综合征是常态，而非某种心理障碍，”他说，“所以我们不得不问，在历史上的某个时刻，出现这些症状是否存在其优势？”
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2014年，他在期刊《进化应用》（Evolutionary Applications）上发表了一篇论文[8]，提出经前期综合征具有选择性优势，因为它会导致配偶关系紧张，因此可能有助于女性解除与不育男性的关系。他承认：“这样一个假设很难证明。”媒体将他刻画为对妇女的苦难漠不关心。“五大洲各处都有人烧我的肖像。”他说。
一些研究人员反驳了吉林斯将经前期综合征视为演化产物的说法——他们认为，经前期综合征的根源更多是文化上的，而不是生物学上的，因为它在世界各地的表现形式不同。罗伯茨认为，这个概念主要受到了月经禁忌的影响，是一种刻意忽视女性情绪的方式。
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对于出血行为本身是否服务于演化目的，科学家之间也存在分歧。
“我们排出经血，其他动物却重新吸收它，这对我来说从来就讲不通。”布朗说。如今，许多演化生物学家认为，女性生理周期的基本特征不是出血，而是子宫为了受精卵着床使内膜增厚、然后在不需要时处理掉它的能力。
斯特拉斯曼解释说：“健康的子宫内膜需要持续的新陈代谢支持，因此女性身体在每个生理周期拆除和重建子宫内膜的能量消耗，要少于使其维持随时可供胚胎植入的状态所消耗的能量。”人体循环导致子宫内膜含有大量的血液。“我们的生理机能不允许血液重新吸收，因此大部分血液会以月经的形式排出体外。”她说。因此，出血可能是演化的一个微不足道的副产品，而非优势。
月经与舞蹈：来自西澳皮尔巴拉（Pilbara）尤尔河上游的土著岩石壁画。© wikipedia
一个没有月经的世界？
如果经血排出对健康没有明显的益处，也没有演化上的优势，又如果，历史上女性甚至不曾经常经历这件事，那么为什么在避孕药发明之后的时代，女性还要继续经历月经呢？
答案是：有些人确实不来月经。2019年初，伦敦皇家妇产科学院发布了新的指导方针，批准跳过避孕药中的无活性片，以压缩月经周期或完全避免月经[9]。
尽管这份正式认可是新出炉的，但该操作的实践早已有之。长期以来，临床医生、媒体和因疼痛、情绪波动或月经周期不便而沮丧的妇女早已接受通过医学手段抑制月经。制药行业也注意到了这一点：作为第一个测量和量化人类月经频率的研究人员，斯特拉斯曼被要求向制药商提供她的数据，后者已提供了数种避孕药片和其他形式的避孕药具，这些药具的配方可以让女性更频繁地跳过月经周期，甚至是完全避免它。
诸如“经期提示”（Clue，如图所示）等手机应用程序可以帮助女性记录她们的月经周期。© Jamie Chung
跳过这每月一度的折磨可能意味着躲过使人虚弱的疼痛、长时间的大出血、偏头痛和其他可能严重损害妇女生活质量的症状。大约有25%的育龄妇女和女孩遭受着更多种类的严重痛经，她们也许有更大概率会患上其他慢性疼痛疾病。
“我们怀疑痛经的周期性经历在某种程度上改变了一些女性处理所有疼痛的方式。”劳拉·佩恩（Laura Payne）解释道。佩恩是麦克莱恩医院（McLean Hospital）和哈佛医学院疼痛研究的负责人。
俄亥俄州立大学韦克斯纳医学中心（Ohio State University Wexner Medical Center）主任乔纳森·沙菲尔（Jonathan Schaffir）表示，对于许多医生来说，面对因月经引发问题的病人，“避孕药是我们拥有的最接近于女性健康万灵药的东西。”但真的是这样的吗？
“避孕药不是治疗这些疾病的手段，”基斯林说，“而是拒绝治疗这些疾病的手段。”不列颠哥伦比亚大学的内分泌学家杰里琳·普赖尔（Jerilynn Prior）则表示，女性从发病到被诊断为子宫内膜异位症可能需要长达10年或更长时间，部分原因在于，医生在没有调查背后是否存在潜在原因的情况下，就会迅速为自称有严重经期痉挛的青少年开出避孕药。而且，也许一种避孕药能成功地掩盖某个女性的症状，另一种却会加剧它们。
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“你可能要花好几年的时间更换、尝试多种避孕药片，症状却得不到缓解。”基斯林指出。她发表了一篇论文[10]，探讨女性最终如何通过网络论坛“相互治疗”、同甘共苦，她们在论坛上分享替代药物疗法和其他小窍门，以摆脱医生有限的治疗手段带来的沮丧。
斯特拉斯曼和其他许多人对医学手段抑制月经对健康的影响持怀疑态度，因为它可能使女性的激素水平高于她们在演化过程中经历的水平，甚至高于如今定期服用避孕药时的激素水平。“月经确实没有必要，”她说，“但是，服用更多的黄体酮来避开月经周期并不等于像我们500年或1000年前的祖先那样生活。”
研究表明，服用避孕药可以降低患子宫内膜癌和卵巢癌的风险，但是会略微增加患乳腺癌、中风和血栓的风险[11]。
2017年，斯特拉斯曼和她的同事们在《进化、医学和公共卫生》期刊（Evolution, Medicine, & Public Health）上发表了一篇论文[12]，追踪了不同种类的避孕药中合成激素用量的差异。“我们知道美国女性月经次数比多贡人多，因为她们来月经的时间更早，生育的孩子也更少。我们也知道月经次数越多，患乳腺癌的风险就越高。”她解释道。
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她指出，这种关系可能是源于多出来的月经次数积累了更多激素。“但我们并不知道这种风险与长期服用避孕药的女性所接触到的（药物中的）激素有什么关系。”斯特拉斯曼的团队分析了12项研究的数据，以及避孕药包装上的信息后得出结论，相对于女性自然经历生理周期的身体会产生的黄体酮而言，某些类型的避孕药会让女性接触到四倍剂量的黄体制剂（避孕药中含有的一种合成形式的黄体酮）。
没有人确切地知道，长期接触合成激素对于使用避孕药来无限期抑制生理周期的女性意味着什么。这种知识上的空缺也回答了我们对于自身对月经知之甚少的更普遍的担忧。如果洛克和平卡斯在开始他们的工作时对月经的演化和目的有着更深入的了解，会对避孕药的发展产生怎样的影响呢？今天的女性是否就会有更多、更有针对性的选择来控制她们的痛经和相关疾病呢？
普赖尔说，迅速地处理月经而不去研究它的复杂性恰是最新的月经禁忌，这可能会在健康方面带来意想不到的后果。“我们关于避孕药的数据来自于一代又一代遵循28天月经周期的女性，而且她们服用避孕药的时间不像现在的女性那么久，”基斯林说，“我们现在所面临的‘妇女使用避孕措施长期抑制月经的情况’是史上针对妇女的最大规模的不可控医学实验。”
参考文献：
[1]pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29332111/
[2]www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3392715/
[3]www.endometriosis-uk.org/endometriosis-facts-and-figures
[4]www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7879843/
[5]archive.org/details/wienerklinischew33unse/page/394/mode/2up?view=theater
[6]philpapers.org/rec/STRTFO-8
[7]www.journals.uchicago.edu/doi/abs/10.1086/204592
[8]onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/eva.12190
[9]www.usatoday.com/story/news/health/2019/01/24/women-birth-control-can-skip-placebo-pills-new-guidelines-say/2670445002/
[10]pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33347170/
[11]pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24014598/
[12]academic.oup.com/emph/article/2017/1/97/3861339
文/Virginia Sole-Smith
译/苦山
校对/兔子的凌波微步
原文/www.scientificamerican.com/article/what-is-the-point-of-a-period/#
本文基于创作共享协议（BY-NC），由苦山在利维坦发布
文章仅为作者观点，未必代表利维坦立场
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