急性胸痛的鉴别诊断
急性胸痛病人是急诊内科最常见的病人群，病因复杂、确诊难度大、有可能预示严重的不良预后，及时进行诊断具有特别意义：
一、胸痛的可能病因：
1、胸内结构的疾病：
①心脏：AP、AMI、缺血性心脏病、心包炎、扩张型心肌病
②非心脏结构：
主动脉：主动脉夹层
肺：肺栓塞 气胸 大叶性肺炎 肺动脉高压
胸膜：胸膜炎
消化道：食道贲门失迟缓症、反流性食道炎、胃十二指肠、胆道疾病
膈肌:膈疝
纵膈:肿瘤
2、胸壁组织：皮肤、肌肉、乳房、肋软骨、肋间神经、脊髓神经根、颈椎病
3、膈下脏器(少见)：胃、十二指肠、胰脏、胆囊。
4、功能性疼痛：心神经官能症、X综合征、过度通气。
二、胸痛问诊的重点及意义：部位和放射、性质、诱发因素、时限 、缓解因素、伴随症状
（一）疼痛部位提示：
l、胸骨后：AP、主动脉夹层、食管疼痛；
2、心前区：AP、心包炎、肋软骨炎、带状疱疹；
3、胸部侧面：胸膜炎、肺栓塞、肋间肌炎、肝痛；
4、心尖区(左乳头下)：功能性胸痛、脾曲综合征；
（二）放射部位提示：
1、放射到颈部、下颌、左臂尺侧：AP、AMI、心包炎
2、放射到背部：主动脉夹层
（三）疼痛性质提示：
1、压迫性、压榨性、闷胀感：支持心肌缺血性疼痛
2、刀割样锐痛：支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞
3 撕裂样剧痛：主动脉夹层
4、针扎样、电击样：功能性疼痛、肋间神经炎、带状疱疹
（四）诱发和缓解因素的提示：
1、心肌缺血性胸痛：常由劳力或情绪激动诱发，休息或含服硝酸甘油可缓解；
2、非心肌缺血性胸痛：
①食管痉挛：进冷液体诱发或自发，含服硝酸甘油缓解
②胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部运动时加重
③肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重
④过度通气性胸痛：呼吸过快诱发
⑤Mallory-Weiss综合征：剧烈呕吐后发作
（五）持续时间提示：
1、瞬间或15秒之内：肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛；
2、2至10分钟：心绞痛
3、10至30分钟：不稳定心绞痛
4、30分钟或持续数小时：AMI、心包炎、主动脉夹层，带状疱疹，肌骨骼痛；
（六）伴随症状的提示：
1、胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克：见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞；
2、胸痛伴咳血：见于肺栓塞、支气管肺癌；
3、胸痛伴发热：见于肺炎、胸膜炎、心包炎；
4、胸痛伴呼吸困难：提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿；
5、胸痛伴吞咽困难：见于食道疾病；
6、胸痛伴叹气、焦虑或抑郁：功能性胸痛。
三、体格检查要点：
l、生命体征：血压、四肢脉搏、呼吸、体温
2、皮肤：湿冷?
3、颈部：颈静脉怒张?异常搏动?气管位置?
4、胸廓：单侧隆起?皮肤改变?触痛压痛?
5、肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音
6、心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音
7、腹部：压痛(剑突下 、胆囊区)?
8、下肢：单侧肿胀?
四、必要的辅助检查：
①血常规 ②心肌酶学③肌钙蛋白 ④D-dimer⑤动脉血气⑥大便潜血
⑦ECG、X-ray⑧腹部B超、心脏超声⑨主动脉螺旋CT ⑩CAG
几种致命胸痛
一、不稳定心绞痛：
1、症状：新发或加重，胸骨中上段后及心前区压榨感，向颈部下颌左肩左臂放射，持续2-10分钟或更久，含服硝酸甘油可以缓解：
2、体征：多无明显体征；
3、辅助检查：ECG异常，心肌酶学多正常；
4、处理： ①供氧、开通静脉通道、监护BP、HR、P、R心律、症状变化
②"MONA''(吗啡、氧气、硝酸甘油、阿斯匹林)
二、急性心肌梗死
1、症状：突然发生，胸骨后中上段，剧烈持久逐渐加重的疼痛，向左背左肩左臂放射直至无名指，常伴有出汗恐惧，疼痛的性质为压榨样濒死感，休息或含服硝酸甘油不能缓解；
2；病史：多有反复胸闷胸痛病史；
3、体征：皮肤湿冷、心音低钝、可有奔马律、杂音
4、辅助检查：心电图、心肌酶、肌钙蛋白有特异性的演变；
三、主动脉夹层：
1、症状：突发撕裂样刀割样剧烈胸痛，放射到背部，常规剂量吗啡难以奏效，疼痛一发作就痛到极点，可有晕厥。
2、病史：多见于40岁以上男性，90％以上有高血压或Marfan综合症。
3、体征：有烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷等休克征象，血压轻度下降或反而增高，颈部异常搏动，新发杂音；
4、辅助检查：UCG，CT，MRI，主动脉造影可显示真假两腔；
四、张力性气胸：
l、症状：突然发生撕裂或刀割祥胸痛，随深呼吸加剧，部位较局限，严重呼吸困难，恐惧
2、病史：常有用力或屏气的病史；
3、体征：血压大幅度波动，气促，一侧胸廓饱满气管偏移，叩呈鼓音，呼吸音减弱或消失；
4、辅助检查：Pa02降低，胸部X线可确诊；
五、肺栓塞：
l、症状：突然出现剧烈胸痛，呼吸困难，咯血，晕厥，胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧；
2、病史：多有高凝倾向；
3、体征：血压低，颈静脉怒张，可听到胸膜摩擦音；4、辅助检查：胸部X线见梗死部位呈楔形致密影，底部近胸膜尖端对肺门，约26％的病人ECG出现SIQⅡTⅢ，血气分析Pa02降低,选择性肺动脉造影和肺灌注显像可以确诊。
附：硝酸甘油说明
【通用名称】
硝酸甘油
【拼 音 名】
Xiaosuan Ganyou Pian
【英 文 名】
Nitroglycerin Tablets
【成 份】
硝酸甘油。
【性 状】
本品为白色片。
【适 应 症】
用于冠心病心绞痛的治疗及预防，也可用于降低血压或治疗充血性心力衰竭。
【用法用量】
片剂：成人一次用0.25～0.5mg（1片）舌下含服。每5分钟可重复1片，直至疼痛缓解。如果15分钟内总量达3片后疼痛持续存在，应立即就医。在活动或大便之前5～10分钟预防性使用，可避免诱发心绞痛。
【不良反应】
⑴ 头痛：可于用药后立即发生，可为剧痛和呈持续性。
⑵ 偶可发生眩晕、虚弱、心悸和其他体位性低血压的表现，尤其在直立、制动的患者。
⑶ 治疗剂量可发生明显的低血压反应，表现为恶心、呕吐、虚弱、出汗、苍白和虚脱。
⑷ 晕厥、面红、药疹和剥脱性皮炎均有报告。
【禁 忌】
禁用于心肌梗塞早期（有严重低血压及心动过速时）、严重贫血、青光眼、颅内压增高和已知对硝酸甘油过敏的患者。还禁用于使用枸橼酸西地那非（万艾可）的患者，后者增强硝酸甘油的降压作用。
【注意事项】
⑴ 应使用能有效缓解急性心绞痛的最小剂量，过量可能导致耐受现象。片剂用于舌下含服，不可吞服。
⑵ 小剂量可能发生严重低血压，尤其在直立位时。舌下含服用药时患者应尽可能取坐位，以免因头晕而摔倒。
⑶ 应慎用于血容量不足或收缩压低的患者。
⑷ 诱发低血压时可合并反常性心动过缓和心绞痛加重。
⑸ 可使肥厚梗阻型心肌病引起的心绞痛恶化。
⑹ 可发生对血管作用和抗心绞痛作用的耐受性。
⑺ 如果出现视力模糊或口干，应停药。剂量过大可引起剧烈头痛。
【关联疾病】
充血性心力衰竭
【孕妇及哺乳期妇女用药】
尚不知是否引起胎儿损害或者影响生育能力，故仅当确有必要时方可用于孕妇。亦不知是否从人乳汁中排泌，故哺乳期妇女应谨慎。
【药物相互作用】
⑴ 中度或过量饮酒时，使用本药可致低血压。
⑵ 与降压药或血管扩张药合用可增强硝酸盐的致体位性低血压作用。
⑶ 阿司匹林可减少舌下含服硝酸甘油的清除，并增强其血流动力学效应。
⑷ 使用长效硝酸盐可降低舌下用药的治疗作用。
⑸ 枸橼酸西地那非（万艾可）加强有机硝酸盐的降压作用。
⑹ 与乙酰胆碱、组胺及拟交感胺类药合用时，疗效可能减弱。 ［查看］
【药代动力学】
舌下含服立即吸收，生物利用度80%；而口服因肝脏首过效应，生物利用度仅为8%。舌下给药约2～3分钟起效、5分钟达到最大效应，血药浓度峰值为2～3ng/ml，作用持续10～30分钟，半衰期约1～4分钟。血浆蛋白的结合率约为60%。主要在肝脏代谢，中间产物为二硝酸盐和单硝酸盐，终产物为丙三醇。两种主要活性代谢产物1,2-和1,3-二硝酸甘油与母体药物相比，作用较弱，半衰期更长。代谢后经肾脏排出。
【药效动力学】
舌下含服立即吸收，生物利用度80%；而口服因肝脏首过效应，生物利用度仅为8%。舌下给药约2～3分钟起效、5分钟达到最大效应，血药浓度峰值为2～3ng/ml，作用持续10～30分钟，半衰期约1～4分钟。血浆蛋白的结合率约为60%。主要在肝脏代谢，中间产物为二硝酸盐和单硝酸盐，终产物为丙三醇。两种主要活性代谢产物1,2-和1,3-二硝酸甘油与母体药物相比，作用较弱，半衰期更长。代谢后经肾脏排出
【药品鉴别】
取本品细粉适量（约相当于硝酸甘油10mg），加无水乙醇10ml，振摇使溶解，滤过，滤液置蒸发皿中，加氢氧化钠试液0.5ml ，混匀，置水浴上使乙醇挥发，并浓缩至约0.2ml ，放冷，分取约0.1ml，加硫酸氢钾约20mg，加热，即发生丙烯醛的刺激性臭气。
【药理毒理】
主要药理作用是松弛血管平滑肌。硝酸甘油释放氧化氮 主要药理作用是松弛血管平滑肌。硝酸甘油释放氧化氮（NO），NO与内皮舒张因子相同，激活鸟苷酸环化酶，使平滑肌和其他组织内的环鸟苷酸（cGMP）增多，导致肌球蛋白轻链去磷酸化，调节平滑肌收缩状态，引起血管扩张。硝酸甘油扩张动静脉血管床，以扩张静脉为主，其作用强度呈剂量相关性。外周静脉扩张，使血液潴留在外周，回心血量减少，左室舒张末压（前负荷）降低。扩张动脉使外周阻力（后负荷）降低。动静脉扩张使心肌耗氧量减少，缓解心绞痛。对心外膜冠状动脉分支也有扩张作用。治疗剂量可降低收缩压、舒张压和平均动脉压，有效冠状动脉。
【贮 藏】
遮光、密封、在阴凉处保存。
【相关医学资料】
本品含硝酸甘油(C3H5N3O9)应为标示量的90.0％～115.0％。分子式：C3H5N3O9
1、禁用于心肌梗塞早期、严重贫血、青光眼、颅内压增高和已知对硝酸甘油过敏的患者；禁用于使用枸橼酸西地那非的患者。
2、本品应慎用于血容量不足或收缩压低的患者。
3、如果出现视力模糊或口干，应停药。剂量过大可引起剧烈头痛。
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