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急性胸痛的鉴别诊断

2015-03-23 HAOYISHENG

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急性胸痛病人是急诊内科最常见的病人群,病因复杂、确诊难度大、有可能预示严重的不良预后,及时进行诊断具有特别意义:
  一、胸痛的可能病因:
  1、胸内结构的疾病:
  ①心脏:AP、AMI、缺血性心脏病、心包炎、扩张型心肌病
  ②非心脏结构:
  主动脉:主动脉夹层
  肺:肺栓塞 气胸 大叶性肺炎 肺动脉高压
  胸膜:胸膜炎
  消化道:食道贲门失迟缓症、反流性食道炎、胃十二指肠、胆道疾病
  膈肌:膈疝
  纵膈:肿瘤
  2、胸壁组织:皮肤、肌肉、乳房、肋软骨、肋间神经、脊髓神经根、颈椎病
  3、膈下脏器(少见):胃、十二指肠、胰脏、胆囊。
  4、功能性疼痛:心神经官能症、X综合征、过度通气。
  二、胸痛问诊的重点及意义:部位和放射、性质、诱发因素、时限 、缓解因素、伴随症状
  (一)疼痛部位提示:
  l、胸骨后:AP、主动脉夹层、食管疼痛;
  2、心前区:AP、心包炎、肋软骨炎、带状疱疹;
  3、胸部侧面:胸膜炎、肺栓塞、肋间肌炎、肝痛;
  4、心尖区(左乳头下):功能性胸痛、脾曲综合征;
  (二)放射部位提示:
  1、放射到颈部、下颌、左臂尺侧:AP、AMI、心包炎
  2、放射到背部:主动脉夹层
  (三)疼痛性质提示:
  1、压迫性、压榨性、闷胀感:支持心肌缺血性疼痛
  2、刀割样锐痛:支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞
  3 撕裂样剧痛:主动脉夹层
  4、针扎样、电击样:功能性疼痛、肋间神经炎、带状疱疹
  (四)诱发和缓解因素的提示:
  1、心肌缺血性胸痛:常由劳力或情绪激动诱发,休息或含服硝酸甘油可缓解;
  2、非心肌缺血性胸痛:
  ①食管痉挛:进冷液体诱发或自发,含服硝酸甘油缓解
  ②胸膜炎、心包炎:呼吸、胸部运动时加重
  ③肌肉骨骼神经性胸痛:触摸或运动加重
  ④过度通气性胸痛:呼吸过快诱发
  ⑤Mallory-Weiss综合征:剧烈呕吐后发作
  (五)持续时间提示:
  1、瞬间或15秒之内:肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛;
  2、2至10分钟:心绞痛
  3、10至30分钟:不稳定心绞痛
  4、30分钟或持续数小时:AMI、心包炎、主动脉夹层,带状疱疹,肌骨骼痛;
  (六)伴随症状的提示:
  1、胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克:见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞;
  2、胸痛伴咳血:见于肺栓塞、支气管肺癌;
  3、胸痛伴发热:见于肺炎、胸膜炎、心包炎;
  4、胸痛伴呼吸困难:提示病变累及范围较大,如AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿;
  5、胸痛伴吞咽困难:见于食道疾病;
  6、胸痛伴叹气、焦虑或抑郁:功能性胸痛。
  三、体格检查要点:
  l、生命体征:血压、四肢脉搏、呼吸、体温
  2、皮肤:湿冷?
  3、颈部:颈静脉怒张?异常搏动?气管位置?
  4、胸廓:单侧隆起?皮肤改变?触痛压痛?
  5、肺部:呼吸音改变、胸膜摩擦音
  6、心脏:心界、心音、杂音、心包摩擦音
  7、腹部:压痛(剑突下 、胆囊区)?
  8、下肢:单侧肿胀?
  四、必要的辅助检查:
  ①血常规 ②心肌酶学③肌钙蛋白 ④D-dimer⑤动脉血气⑥大便潜血
  ⑦ECG、X-ray⑧腹部B超、心脏超声⑨主动脉螺旋CT ⑩CAG
  几种致命胸痛
  一、不稳定心绞痛:
  1、症状:新发或加重,胸骨中上段后及心前区压榨感,向颈部下颌左肩左臂放射,持续2-10分钟或更久,含服硝酸甘油可以缓解:
  2、体征:多无明显体征;
  3、辅助检查:ECG异常,心肌酶学多正常;
  4、处理: ①供氧、开通静脉通道、监护BP、HR、P、R心律、症状变化
  ②"MONA''(吗啡、氧气、硝酸甘油、阿斯匹林)
  二、急性心肌梗死
  1、症状:突然发生,胸骨后中上段,剧烈持久逐渐加重的疼痛,向左背左肩左臂放射直至无名指,常伴有出汗恐惧,疼痛的性质为压榨样濒死感,休息或含服硝酸甘油不能缓解;
  2;病史:多有反复胸闷胸痛病史;
  3、体征:皮肤湿冷、心音低钝、可有奔马律、杂音
  4、辅助检查:心电图、心肌酶、肌钙蛋白有特异性的演变;
  三、主动脉夹层:
  1、症状:突发撕裂样刀割样剧烈胸痛,放射到背部,常规剂量吗啡难以奏效,疼痛一发作就痛到极点,可有晕厥。
  2、病史:多见于40岁以上男性,90%以上有高血压或Marfan综合症。
  3、体征:有烦躁不安,面色苍白,皮肤湿冷等休克征象,血压轻度下降或反而增高,颈部异常搏动,新发杂音;
  4、辅助检查:UCG,CT,MRI,主动脉造影可显示真假两腔;
  四、张力性气胸:
l、症状:突然发生撕裂或刀割祥胸痛,随深呼吸加剧,部位较局限,严重呼吸困难,恐惧
  2、病史:常有用力或屏气的病史;
  3、体征:血压大幅度波动,气促,一侧胸廓饱满气管偏移,叩呈鼓音,呼吸音减弱或消失;
  4、辅助检查:Pa02降低,胸部X线可确诊;
  五、肺栓塞:
l、症状:突然出现剧烈胸痛,呼吸困难,咯血,晕厥,胸痛部位不定,较局限,随呼吸加剧;
2、病史:多有高凝倾向;
3、体征:血压低,颈静脉怒张,可听到胸膜摩擦音;4、辅助检查:胸部X线见梗死部位呈楔形致密影,底部近胸膜尖端对肺门,约26%的病人ECG出现SIQⅡTⅢ,血气分析Pa02降低,选择性肺动脉造影和肺灌注显像可以确诊。

附:硝酸甘油说明

【通用名称】

硝酸甘油

【拼 音 名】

Xiaosuan Ganyou Pian

【英 文 名】

Nitroglycerin Tablets

【成 份】

硝酸甘油。

【性 状】

本品为白色片。

【适 应 症】

用于冠心病心绞痛的治疗及预防,也可用于降低血压或治疗充血性心力衰竭。

【用法用量】

片剂:成人一次用0.25~0.5mg(1片)舌下含服。每5分钟可重复1片,直至疼痛缓解。如果15分钟内总量达3片后疼痛持续存在,应立即就医。在活动或大便之前5~10分钟预防性使用,可避免诱发心绞痛。

【不良反应】

⑴ 头痛:可于用药后立即发生,可为剧痛和呈持续性。
⑵ 偶可发生眩晕、虚弱、心悸和其他体位性低血压的表现,尤其在直立、制动的患者。
⑶ 治疗剂量可发生明显的低血压反应,表现为恶心、呕吐、虚弱、出汗、苍白和虚脱。
⑷ 晕厥、面红、药疹和剥脱性皮炎均有报告。

【禁 忌】

禁用于心肌梗塞早期(有严重低血压及心动过速时)、严重贫血、青光眼、颅内压增高和已知对硝酸甘油过敏的患者。还禁用于使用枸橼酸西地那非(万艾可)的患者,后者增强硝酸甘油的降压作用。

【注意事项】

⑴ 应使用能有效缓解急性心绞痛的最小剂量,过量可能导致耐受现象。片剂用于舌下含服,不可吞服。
⑵ 小剂量可能发生严重低血压,尤其在直立位时。舌下含服用药时患者应尽可能取坐位,以免因头晕而摔倒。
⑶ 应慎用于血容量不足或收缩压低的患者。
⑷ 诱发低血压时可合并反常性心动过缓和心绞痛加重。
⑸ 可使肥厚梗阻型心肌病引起的心绞痛恶化。
⑹ 可发生对血管作用和抗心绞痛作用的耐受性。
⑺ 如果出现视力模糊或口干,应停药。剂量过大可引起剧烈头痛。

【关联疾病】

充血性心力衰竭

【孕妇及哺乳期妇女用药】

尚不知是否引起胎儿损害或者影响生育能力,故仅当确有必要时方可用于孕妇。亦不知是否从人乳汁中排泌,故哺乳期妇女应谨慎。

【药物相互作用】

⑴ 中度或过量饮酒时,使用本药可致低血压。
⑵ 与降压药或血管扩张药合用可增强硝酸盐的致体位性低血压作用。
⑶ 阿司匹林可减少舌下含服硝酸甘油的清除,并增强其血流动力学效应。
⑷ 使用长效硝酸盐可降低舌下用药的治疗作用。
⑸ 枸橼酸西地那非(万艾可)加强有机硝酸盐的降压作用。
⑹ 与乙酰胆碱、组胺及拟交感胺类药合用时,疗效可能减弱。 [查看]

【药代动力学】

舌下含服立即吸收,生物利用度80%;而口服因肝脏首过效应,生物利用度仅为8%。舌下给药约2~3分钟起效、5分钟达到最大效应,血药浓度峰值为2~3ng/ml,作用持续10~30分钟,半衰期约1~4分钟。血浆蛋白的结合率约为60%。主要在肝脏代谢,中间产物为二硝酸盐和单硝酸盐,终产物为丙三醇。两种主要活性代谢产物1,2-和1,3-二硝酸甘油与母体药物相比,作用较弱,半衰期更长。代谢后经肾脏排出。

【药效动力学】

舌下含服立即吸收,生物利用度80%;而口服因肝脏首过效应,生物利用度仅为8%。舌下给药约2~3分钟起效、5分钟达到最大效应,血药浓度峰值为2~3ng/ml,作用持续10~30分钟,半衰期约1~4分钟。血浆蛋白的结合率约为60%。主要在肝脏代谢,中间产物为二硝酸盐和单硝酸盐,终产物为丙三醇。两种主要活性代谢产物1,2-和1,3-二硝酸甘油与母体药物相比,作用较弱,半衰期更长。代谢后经肾脏排出

【药品鉴别】

取本品细粉适量(约相当于硝酸甘油10mg),加无水乙醇10ml,振摇使溶解,滤过,滤液置蒸发皿中,加氢氧化钠试液0.5ml ,混匀,置水浴上使乙醇挥发,并浓缩至约0.2ml ,放冷,分取约0.1ml,加硫酸氢钾约20mg,加热,即发生丙烯醛的刺激性臭气。

【药理毒理】

主要药理作用是松弛血管平滑肌。硝酸甘油释放氧化氮 主要药理作用是松弛血管平滑肌。硝酸甘油释放氧化氮(NO),NO与内皮舒张因子相同,激活鸟苷酸环化酶,使平滑肌和其他组织内的环鸟苷酸(cGMP)增多,导致肌球蛋白轻链去磷酸化,调节平滑肌收缩状态,引起血管扩张。硝酸甘油扩张动静脉血管床,以扩张静脉为主,其作用强度呈剂量相关性。外周静脉扩张,使血液潴留在外周,回心血量减少,左室舒张末压(前负荷)降低。扩张动脉使外周阻力(后负荷)降低。动静脉扩张使心肌耗氧量减少,缓解心绞痛。对心外膜冠状动脉分支也有扩张作用。治疗剂量可降低收缩压、舒张压和平均动脉压,有效冠状动脉。

【贮 藏】

遮光、密封、在阴凉处保存。

【相关医学资料】

本品含硝酸甘油(C3H5N3O9)应为标示量的90.0%~115.0%。分子式:C3H5N3O9

1、禁用于心肌梗塞早期、严重贫血、青光眼、颅内压增高和已知对硝酸甘油过敏的患者;禁用于使用枸橼酸西地那非的患者。
2、本品应慎用于血容量不足或收缩压低的患者。
3、如果出现视力模糊或口干,应停药。剂量过大可引起剧烈头痛。



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